椎間孔鏡技術治療單純性腰椎間盤突出癥療效觀察

桑裴銘 張明? 陳斌輝 顧仕榮 盧良杰 李杰

腰椎間盤突出癥已經成為一種常見病、多發病，且隨著人口老齡化，老齡患者的手術耐受力下降，無法耐受傳統開放手術。1997年Yeung在總結前人研究基礎上，發明脊柱內鏡技術，并提出YESS（yeung endoscopic spine system） 系 統，2006年 Hoogland在YESS系統的“盤內技術”基礎上，進一步發展，提出“盤外技術”的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）系統，直接減壓神經根，更加完善椎間孔鏡技術。近些年來，經椎間孔入路全脊柱內鏡技術發展迅速，已經成為一種比較成熟的手術方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年6月至2016年2月本院進行椎間孔鏡技術治療單純性腰椎間盤突出癥102例，男58例，44例；年齡18～82歲，平均39.6歲。所有患者術前均有不同程度的腰痛伴單側下肢疼痛或麻木，行腰椎正側位、腰椎過伸過屈位X線檢查、CT檢查、MRI檢查，診斷為腰椎間盤突出癥。納入標準：有神經根受壓癥狀；有腰椎間盤突出相應的體征；反復腰腿痛保守治療＞3個月無明顯好轉；MRI檢查結果與患者癥狀、體征相符合；中央型、旁中央型、極外側型腰椎間盤突出；腰椎動力位X線片無明顯腰椎不穩定，單一節段病變。排除標準：腰椎管狹窄，腰椎滑脫或不穩定，游離、脫垂、鈣化型腰椎間盤突出，高髂脊的腰5/骶1椎間盤突出癥，手術節段局部有感染、結核、腫瘤；手術部位有手術史，凝血功能障礙，患者無法耐受PELD手術，多節段病變。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，腹部懸空，常規消毒、鋪巾，腰4/5、腰5/骶1節段分別位于后正中線旁開11cm、13cm髂脊上緣稍高處，腰3/4節段位于平行椎間隙、后正中線旁開9cm處，腰2/3節段位于平行椎間隙、后正中線旁開7cm，用0.75%利多卡因逐層浸潤麻醉皮膚、淺深筋膜及關節突周圍，C型臂X線機熒屏監視引導下用18號穿刺針穿刺至病變節段的下一椎體上關節突中部，置入導絲后取出穿刺針，用7mm皮膚切口，沿導絲置入鉛筆頭狀軟組織擴張管，再置入保護套管，環鋸切除上關節突部分骨質，進行椎間孔擴大成形，最終置入工作套管，側位透視顯示工作套管斜面各一半橫跨在椎間盤與椎管，正位透視工作套管不超過椎弓根內側緣連線。置入脊柱內鏡，探查神經根、髓核及纖維環破口，直視下摘除突出髓核組織，減壓神經根，用等離子射頻進行消融、止血及纖維環成形，術中見神經根無明顯受壓，縫合切口。

1.3 術后處理 術后2h內絕對臥床，給予營養神經、甲基強的松龍、甘露醇等對癥治療。術后2h開始在腰圍保護下下床活動，囑患者術后3個月內避免重體力勞動，并減少彎腰、持重物和長期坐姿等。

1.4 觀察指標及功能評估 患者腰痛、腿痛，根據視覺模擬評分（VAS）進行評定，腰椎功能采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評定評價臨床療效。

1.5 統計學分析 采用SPSS16.0統計學軟件。計量資料用（x±s）表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者平均手術時間93.7min，均隨訪1年，無硬脊膜和神經根損傷、肌力下降、切口感染、復發；術前、術后1周、術后1年腰痛VAS分別為（5.1±0.3）分、（2.2±0.2）分、（0.5±0.09）分，兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術前、術后1周、術后1年腿痛VAS 評分分別為（6.6±0.8）分、（1.1±0.3）分、（0.6±0.1）分，兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術前、術后1周、術后1年腰椎ODI指數分別為（71.1±2.4）、（24.2±3.2）、（9.3±1.1），兩兩比較差異有統計學意義。見圖1。

圖1 椎間孔鏡技術治療單純性腰椎間盤突出癥術前、術后MRI

3 討論

椎間孔鏡技術經過近20年的發展，技術理念和操作規范日逐成熟，其療效確切、創傷小、恢復快、奠定臨床廣泛應用的基礎。椎間孔鏡技術可提供與傳統手術基本相同的手術療效。一項隨機對照的臨床試驗中報道［1］，與傳統椎板開窗椎間盤摘除術比較，經皮內鏡技術的術后滿意率為97%，而傳統椎板開窗椎間盤摘除術的術后滿意率為93%。而與顯微內鏡椎間盤切除術比較［2-3］，兩者療效相當，但椎間孔鏡技術的手術時間短，醫源性創傷更小，恢復更快。

椎間孔鏡TESSYS技術是近些年發展比較成熟的手術方式，通過經皮靶向穿刺、椎間孔擴大成形及內鏡直視下摘除突出的髓核組織，直接減壓神經根，療效確切，且可以減少肌肉、黃韌帶、椎板、關節突等組織的醫源性損傷，脊柱的穩定性影響較小；生理鹽水術中持續沖洗，鏡下視野較清晰，出血少，術后形成瘢痕粘連較少。

椎間孔鏡技術也存在相關的并發癥：（1）神經根損傷，可由工作套管對出口神經根的卡壓、移行神經根擠壓損傷引起，常表現為神經根所支配區域的皮膚麻木或痛覺過敏，其中以感覺麻木最為常見，多呈一過性，具體原因不明，常在數日至數周內恢復，可能跟術中工作套管刺激神經根或減壓后神經根充血水腫有關［4］。如術中環鋸損傷神經根，出現肢體肌力下降或所支配區域皮膚感覺麻木，一般術后恢復較慢或無法恢復。因此，在使用環鋸進行椎間孔成形時，注意體驗成形時環鋸的手感及使用C型臂X線機監視觀察。（2）突出的髓核組織無法徹底摘除，主要是由于突出的髓核組織較大、椎間孔成形不佳或腋下型突出。椎間孔成形不佳，難以顯露椎管及神經根，易出現突出髓核摘除不徹底。實施后外側椎間孔鏡技術處理腋下型腰椎間盤突出時，需要繞過一側神經根，顯露較困難，易漏診、難摘除，需要較好的椎間孔成形技術、嫻熟的鏡下操作技術及患者良好的配合。（3）椎間隙感染、硬膜損傷腦脊液漏、腹腔臟器損傷、大出血、椎間盤再突出、終板炎、硬膜外血腫形成、關節突關節功能紊亂、腰椎失穩等。

椎間孔鏡技術并發癥的發生率較低［5］，總體并發癥發生率2.8%［6］。椎間孔鏡術后椎間盤再突出復發率總體為1.7%［6］，而傳統的椎板開窗椎間盤切除術的復發率為 5%～11%［6-7］。

后外側椎間孔鏡技術，需要術者有脊柱三維空間立體思維、較長的學習曲線及較好的耐心。目前，該技術也僅作為治療腰椎退行性疾病的一種良好的補充方式，尚不能完全取代常規開放手術。椎間孔鏡技術治療單純性腰椎間盤突出癥療效良好，但遠期療效仍需要多中心、長期隨訪觀察。隨著脊柱微創器械的快速發展，椎間孔鏡技術的適應證不斷拓展。

［1］ Hermantin FU,Peters T,Quartararo L,et al.A prospective,randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy.J Bone Joint Surg Am,1999,81(7):958-965.

［2］ Mayer HM,Brock M.Percutaneous endoscopic discectomy:surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy.J Neurosurg,1993,78(2):216-225.

［3］ Ruetten S,Komp M,M Merk H,et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study.Spine,2008,33(9):931-939.

［4］ Xin G,Shi-Sheng H,Hai-long Z.Morphometric analysis of the YESS and TESSYS techniques of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy.Clin Anat,2013,26(6):728-734.

［5］ Knight MT,Ellison DR,Goswami A,et al.Review of safety in endoscopic laser foraminoplasty for the management of back pain.J Clin Laser Med Surg,2001,19(3):147-157.

［6］ Nellensteijn J,Ostelo R,Bartel R,et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature.Eur Spine J,2010,19(2):181-204.

［7］ Tzaan WC.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Chang Gung Med J,2007,30(3):226-234.