外剝內扎Ⅰ期縫合術配合紗布加壓縫扎預防混合痔術后水腫臨床觀察

孫曦 陸淼炯

混合痔術后水腫癥狀表現為肛門墜脹、疼痛，肛門切緣皮膚及肛管出現隆起、充血、水腫，此外水腫還會使肉芽組織增生，最終形成皮贅，是混合痔術后較常見的并發癥之一。2016年9月至2017年4月作者采用外剝內扎Ⅰ期縫合術配合紗布加壓縫扎預防混合痔術后水腫，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年9月至2017年4月本院混合痔患者108例，符合混合痔（Ⅲ、Ⅳ期）診斷標準，隨機分成2組，觀察組54例，男31例，女23例；年齡19～60歲，平均37.4歲。對照組54例，男29例，女25例；年齡21～57歲，平均35.6歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前備皮，手術日早晨均予開塞露30ml灌注以排空大便，術前30min靜脈滴注二代頭孢預防性用藥，手術采用硬膜外麻醉法，麻醉時用側臥位，待麻醉生效后轉俯臥位。手術采用外剝內扎術（Milligan Morgan），即直血管鉗提起一外痔作“V”形小切口，在內括約肌淺面用組織剪銳性剝離外痔靜脈叢、血栓或贅皮至齒狀線上約0.3cm，用彎血管鉗鉗夾痔核的基底部，在鉗下用7號普通絲線結扎兩道后，切除鉗上方痔組織。潛形剝離創緣皮下的痔組織并修剪皮瓣，使切口呈放射狀，同理處理另外幾處混合痔。用食指納入肛中檢查肛門松緊度，若肛門過緊，切斷部分切口處內括約肌使肛門松緊適度。觀察組在此手術基礎上再用3-0可吸收線（美國強生公司）從肛內內痔結扎處向肛外全層連續縫合切口，根據術中情況，如縫合切口滲血、血腫或可疑術后水腫可能，繼續予紗布折疊成約3cm×2cm×2cm大小加壓縫扎于此縫合切口處，術后24～48h拆除紗布塊。兩組患者術畢均予塔形紗布加壓包扎，術后均用二代頭孢和奧硝唑注射液靜脈滴注預防感染3d、止痛、止血對癥治療2d，術后每日早晚各換藥1次，用馬應龍麝香痔瘡膏外敷切口及肛泰栓納肛治療。

1.3 療效標準 療效標準按照李俊明的方法［1］進行判定。未愈：患者病癥未改善甚至加重。好轉：患者病癥有所改善。治愈：經治療，患者病癥完全消失，身體恢復健康。

1.4 水腫及疼痛評分標準 水腫程度積分標準參照顏洪亮的方法［2］，3分：水腫嚴重，＞2處水腫或水腫范圍＞1.5cm；2分：水腫明顯，0.5cm＜水腫范圍＜1.5cm，＜2處水腫；1分：輕度水腫，水腫范圍＜0.5cm，單個；0分：無水腫。術后疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后水腫及疼痛評分比較 見表1。

表1 術后水腫及疼痛評分比較（x±s）

2.2 兩組患者治療2周后療效比較 差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療2周后療效比較（n）

3 討論

混合痔術后水腫是肛腸科常見的術后并發癥，水腫是由于手術中局部血管、淋巴管受損，術后循環障礙，或因代謝物堆積刺激血管滲透壓增高，體液在組織間隙中潴留，導致局部組織腫脹引起［3］。表現為肛管及切緣皮膚出現充血、水腫、隆起，通常伴有術區疼痛感加劇、肛門墜脹不適等癥狀。現代醫學認為混合痔術后水腫多由于肛門內括約肌痙攣所致，內括約肌系直腸肌環的一部分，有高度張力時肛管內壓力升高，致肛管直腸相應的動、靜脈循環障礙和淋巴回流受阻，從而表現為肛門內括約肌的閘門關閉效應。手術中外痔切口處理不當，切口皮膚不能較好的對合，切口引流不暢均是術后感染、水腫、疼痛的原因之一。由于術中損傷血管或術后血管再出血而導致皮下出血，在手術后也易形成水腫。此外，手術中將皮橋下靜脈曲張、血栓等痔組織剝除干凈，導致皮橋失去張力呈懸空狀態，在術后活動或排便時易受到擦傷和變形，加重水腫的產生。

混合痔術后水腫可使局部肉芽組織增生，不利于創面的引流，影響術后排便、熏洗及換藥，導致創口的愈合緩慢，延長術后恢復時間。水腫會加重患者的痛苦及顧慮，長時間水腫的組織消腫后易再形成新的皮贅外痔，影響手術效果，給醫患帶來精神負擔。因此作者認為預防混合痔術后水腫的發生關鍵在于手術方式的選擇及手術中的精細操作。術后肛門部疼痛的主要原因之一是切口內暴露的內括約肌痙攣所致，術后肛門部水腫的原因也與切口內刺激使內括約肌痙攣，并使穿過其間的血管、淋巴管受到擠壓而加重回流障礙，體液潴留，從而產生水腫等并發癥［4］。而Ⅰ期縫合恰好可以避免內括約肌的暴露，加速切口愈合，縫合后的創面下括約肌也可以迅速愈合，減少疼痛引起的痙攣，當然縫合時需注意張力適當，避免術后縫合口疼痛及裂開，這需要保留適合寬度的皮橋，切斷皮橋時皮膚切除寧少勿多。手術過程中行肛門指檢，若不能兩指納肛的患者，需切斷部分切口內的肛門內括約肌，可以有效避免術后肛管痙攣而產生水腫。關于縫合線選擇，作者更傾向于使用可吸收線，其優勢在于可吸收線無需拆線、預防感染、操作簡單。劉中財等［5］在50例環狀混合痔患者手術中使用可吸收線取代普通絲線發現對減輕術后肛緣水腫、傷口疼痛和創面出血取得滿意療效。最后對于部分切口滲血或皮下出血，予以小紗布塊加壓縫扎，既能止血又能預防術后血腫，且對于切口皮橋懸空予紗布加壓縫扎也能避免術后出現皮橋擦傷變形而引起的術后水腫等并發癥。

［l］ 李俊明.PPH與外剝內扎術治療環狀混合痔的療效對比分析.中國社區醫師,2016,32(19):43-44.

［2］ 顏洪亮,肖飚.地奧司明片防治環狀混合痔術后水腫.職業衛生與病傷,2011,26(4):253-254.

［3］ 楊向東,余騰江,理習陽,等.TST聯合外剝內扎術預防環狀混合痔術后肛緣水腫的臨床觀察.結直腸肛門外科,2013,19(1):36-38.

［4］ 鄧志灝, 趙寶明.痔外剝內扎術后的解痙治療.世界華人消化雜志,2013,21(19):1828-1833.

［5］ 劉中財,吳少平,范永強,等.可吸收線預防環狀混合痔術后并發癥50例.中國中西醫結合外科雜志,2017,23(2):189-191.