經(jīng)足背靜脈注射對比劑方法在頸部CTA中的應用探討

王瑞 李煥國 陳興燦? 勞群 趙凱宇

頸部CTA（CT angiography）具有操作簡便、非創(chuàng)傷性、容積再現(xiàn)（voiume render-ing VR）圖像立體直觀等優(yōu)點，已成為頸部動脈無創(chuàng)性檢查的重要手段之一，在頸部血管病變的評估及診斷中發(fā)揮重要作用。為得到清晰頸部各組動脈及其分支的影像，常規(guī)方法多采用正中肘靜脈注射對比劑的方法，但較多病例注射側(cè)頭臂靜脈和鎖骨下靜脈內(nèi)對比劑濃度過高而造成硬化偽影，嚴重干擾頸部動脈起始部的顯示，而頸部動脈起始部又是病變好發(fā)部位。本文探討采用足背靜脈注射對比劑的方法，在64層螺旋CT頸部CTA中的可行性，以期能夠減少頭臂靜脈和鎖骨下靜脈內(nèi)對比劑殘留，減少對頸部動脈成像的干擾，達到提高圖像質(zhì)量的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年8月至2013年12月頸部CTA檢查的患者60例，排除對含碘對比劑過敏、嚴重肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、失代償性心功能不全、惡病質(zhì)等禁忌證患者。隨機分為A、B兩組，其中A組為對照組（對比劑從肘靜脈注射），B組為觀察組（對比劑從足背靜脈注射），每組各30例。A組患者，男23例，女7例；年齡37～81歲，平均年齡（59.90±12.31）歲。B組患者，男19例，女11例；年齡38～75歲，平均年齡（64.13±12.16）歲。

1.2 方法 所有患者檢查前均預先打好靜脈留置針，其中A組患者行肘前靜脈留置針，B組患者行足背靜脈留置針。采用GE Discovery CT750 HD寶石CT進行掃描，用Mailinkrodt雙筒高壓注射器連接預先打好的靜脈留置針，經(jīng)靜脈均以4.5ml/s流率團注非離子型血管對比劑（碘普羅胺，370mgI/ml）60ml，隨后均以4.5ml/s流率注射生理鹽水20ml。掃描方向由足側(cè)向頭側(cè)順動脈血流方向掃描，掃描范圍從主動脈弓至顱底。兩組掃描參數(shù)均相同，即掃描視野24cm；多層螺旋層厚 0.5mm×64mm；進床速度 16～24mm/s；球管轉(zhuǎn)速0.5s/r、120kV；180～240有效毫安秒（eft mAs）。取主動脈弓層面利用Smart Prep軟件進行監(jiān)測，自動觸發(fā)閾值為100 Hu。閾值達到后延遲4.5s自動掃描。

1.3 圖像處理與分析 掃描結(jié)束后，將原始圖像傳送至 HP xw8600 Workstation AW4.5（GE Healthth Care，USA）圖像后處理工作站，進行圖像后重建處理，包括最大密度投影（MIP）、多平面重建（MRP）、容積再現(xiàn)（VR）等重建技術(shù)，觀察兩組患者頸部各組動脈及其分支充盈程度，并選取測量點進行測量動脈內(nèi)對比劑的CT值，為避免鎖骨下靜脈、頭臂靜脈可能產(chǎn)生的偽影干擾測量值，測量位置選取主動脈弓前后直徑最大層面、雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及雙側(cè)椎動脈中段，測量時盡量避開血管斑塊、鈣化及骨骼。主觀評價則由兩位資深的放射科診斷醫(yī)師進行閱片，按照評價標準將影像分為I、Ⅱ、Ⅲ級，并記錄結(jié)果，閱片重點部位為各動脈近段為主，尤其是起始部，閱片內(nèi)容包括圖像的橫斷位、MPR、MIP、VR像。閱片采用盲法，閱片醫(yī)師對所評測圖像共同做出結(jié)論。

1.4 圖像評價標準［1］I級：圖像質(zhì)量優(yōu)，無偽影干擾，對目標血管顯示及病變診斷無影響；Ⅱ級：圖像質(zhì)量中等，有少許偽影干擾，對目標血管顯示及病變診斷無明顯影響；Ⅲ級：圖像質(zhì)量差，有明顯偽影干擾，對目標血管顯示及病變診斷有明顯影響。觀察患者至少某一根頸部動脈局部有偽影干擾，為Ⅱ級或Ⅲ級，全部顯示良好記為I級。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。客觀評價所測得CT值用（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗，主觀評價結(jié)果用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血管CT值測量結(jié)果比較 60例患者均完成檢查，圖像均重建成功，無造影失敗。A組各血管CT值大于B組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組各血管CT值測量結(jié)果比較（x±s）

2.2 兩組圖像的主觀評價結(jié)果 A組 I級圖像占50.00%，II級圖像占33.33%，III級圖像占17.67%，造成II級、III級圖像的原因均與鎖骨下靜脈或頭臂靜脈內(nèi)對比劑濃度過高而產(chǎn)生的硬化偽影有關（見圖1）；B組 I級圖像占96.67%（見圖2），II級圖像占0.003%，III級圖像占3.33%，造成III級圖像的原因均與左側(cè)鎖骨骨折內(nèi)固定而產(chǎn)生的硬化偽影有關；兩組圖像顯示比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組頸部動脈主觀評價結(jié)果的比較

圖1 對比劑從肘靜脈注射的頸部CTA成像

3 討論

腦血管性病變嚴重威脅人們身體健康，隨著生活水平的提高其發(fā)病率也有上升趨勢，有研究表明，頸部動脈血管病變是引發(fā)該病的一個重要因素［2-3］。數(shù)字減影血管造影（DSA）仍是診斷血管病變的金標準，但其應用范圍因有創(chuàng)性而受到局限，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，多項研究顯示CTA在診斷頭頸部、四肢血管及冠狀動脈疾病方面具有明顯優(yōu)勢，在臨床中得到廣泛應用［4-7］。但在頸部血管的常規(guī)CTA檢查過程中，因注射側(cè)鎖骨下靜脈及頭臂靜脈內(nèi)殘留對比劑濃度過高而產(chǎn)生的硬化偽影嚴重干擾頸部血管起始段的顯示與疾病診斷［8］。

近來，針對頸動脈CTA成像方案優(yōu)化的研究較多，如曹麗珍等［9］通過低劑量對比劑聯(lián)合生理鹽水與常規(guī)方法進行比較，發(fā)現(xiàn)注射側(cè)鎖骨下靜脈偽影在觀察組明顯少于對照組，但部分觀察組仍然存在偽影干擾。夏巍等［10］通過精確計算出對比劑量，使開始掃描前7s內(nèi)高壓注射器停止注射對比劑，代之以生理鹽水，以達到減少注射側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)對比劑殘留，但此方法要求掃描技師對時間把握準確，從而確保鎖骨下靜脈內(nèi)對比劑殘留較少。有研究［11］表明，應用迭代重建技術(shù)可以較好的減少頸部動脈起始部血管硬化偽影的干擾。本資料采用足背靜脈注射，即可有效減少鎖骨下靜脈內(nèi)高濃度造影劑帶來的硬化偽影，且注射速率越快，效果可能越好；血管內(nèi)對比劑濃度直接反映血管顯示的良好程度，本資料兩組血管各測量點的CT值差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組各測量點的CT值均略低于對照組，分析原因可能是下肢注射對比劑到達頸部血管的路徑要長于上肢，在循環(huán)過程中對比劑可能被血液稀釋。同時，動脈血管內(nèi)的造影劑濃度并非越高越好，在三維重建過程中，由于頸內(nèi)動脈遠段內(nèi)的密度較高，與鄰近骨壁密度相近，難以分離，使得重建圖像不夠平滑。本方案也有一定局限性：（1）未對對比劑量及射線量進行優(yōu)化。（2）足背部靜脈注射對比劑可能不如從肘部靜脈注射方便。

綜上所述，足背靜脈注射對比劑可以有效地避免鎖骨下靜脈內(nèi)殘留對比劑造成的硬化偽影，提高頸部CTA圖像質(zhì)量。

［1］ 王智清,張凌,陳耀康,等.雙源CT頭頸部CTA對比劑注射方案的對比研究.醫(yī)學影像雜志,2013,23(5):813-814.

［2］ Leng XY,Chen XY,Chook P,et al.Correlation of large artery intracranial occlusive disease with carotid intima-media thickness and presence of carotid plaque. Stroke,2013,44(1):68-72.

［3］ 李艷杰. 頭頸部CTA在腦梗死患者中的應用. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(18):23-24.

［4］ 牛宏圖,孫曉麗,徐健華,等. 頭頸部CTA對頸部動脈血管狹窄性病變的診斷價值及與DUS和DSA對比分析.實用心腦肺血管病雜志,2011,19(10):1740-1742.

［5］ Leschka S,Scheffel H,Husmann L,et al. Effect of decrease in heart rate variability on the diagnostic accuracy of 64-MDCT coronary angiography. American Journal of Roentgenology,2008, 190(6):1583-1590.

［6］ 彭磊,崔巍,王玉東,等. 64層螺旋CTA評價顱頸部動脈狹窄的臨床研究. 中國CT和MRI雜志,2010,8(1):17-21.

［7］ 毛佳偉,何東,陳興燦.寶石能譜CT在診斷冠心病中的應用價值. 浙江臨床醫(yī)學, 2015(8):1293-1295.

［8］ 唐小鋒,劉玉明,李忠維,等.64層CT頭頸動脈成像優(yōu)化方案的可行性分析. 中華全科醫(yī)師雜志,2009,08(6):415-417.

［9］ 曹麗珍,李沖成,杜樣穎,等.低劑量對比劑聯(lián)合生理鹽水在64層螺旋CT頭頸血管成像中的應用.中華放射學雜志,2007,4l(8):821-824.

［10］ 夏巍,尹肖睿,周媛,等.低管電壓結(jié)合低對比劑量技術(shù)在頸部CTA檢查中的應用.中華放射醫(yī)學與防護雜志,2014,34(11):872-875.

［11］ 朱全東,竇婭芳,梁宗輝,等. 迭代重建技術(shù)在頭頸部CT血管成像中的應用. 中華放射學雜志,2013,47(11):970-974.