分次小劑量推注碘化油在子宮輸卵管造影檢查中的應用價值

黎良山 苗苗 黃紹翠 賴娟 周冰 王省白

我國各地區新婚人群1年和2年不孕率分別為12.5%和6.6%，非新婚人群1年和2年不孕率分別為6.4%和3.0%［1］。輸卵管病變是導致女性不孕的主要病因，占女性不孕病因的30%～40%［2］。子宮輸卵管造影（hysterosalpingograph，HSG）是用于可視化和評估輸卵管的最佳方法［3］。由于手工推注子宮輸卵管造影簡單方便，仍然廣泛應用于各級醫院。但醫務人員為避免X線輻射風險，采用先推注對比劑后離開機房再透視攝片的方法，導致圖像質量難以保證。作者對比改進前后兩組方法，證實采用小劑量分次推注法、分段顯影，優化子宮輸卵管造影檢查，能取得穩定、滿意的圖像效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2017年1月本院行子宮輸卵管造影的不孕癥患者225例，分為對照組135例與觀察組90例。年齡19～48歲，平均33歲。兩組一般資料具有可比性。

1.2 設備與材料 島津數字胃腸機，HSG管，20ml注射針筒，35%碘化油（10ml/支）。

1.3 方法 （1）對照組：常規消毒鋪巾，放置一次性子宮造影雙腔導管，置導管球囊部于宮頸處，球囊內注入2～3ml氣體；注藥前先盆腔透視，注意有無異常陰影。對比劑采用碘化油，根據患者臨床情況在雙腔導管內推注4～7ml碘化油，用卵圓鉗夾閉導管防止對比劑外流，影像科醫師透視、攝片，觀察對比劑在子宮及輸卵管充盈及流動情況。24h后攝盆腔彌散片。（2）觀察組：常規消毒鋪巾，放置一次性子宮造影雙腔導管，置導管球囊部于宮頸處，球囊內推注2ml碘化油，用卵圓鉗夾閉導管，影像科醫師透視、攝片后，根據子宮輸卵管充盈情況，依次分別以1～2ml劑量多次注射、分別觀察并攝片（見圖1），直至子宮輸卵管全程顯示或明確診斷。24h后攝盆腔彌散片。

圖1 首次推注2ml，依次以1ml/次推注，分別透視攝片；子宮宮腔及雙側輸卵管顯示清晰，部分對比劑經由傘部進入盆腔內

1.4 評價指標 （1）圖像質量：由2名影像科醫師（至少1名主治醫師以上職稱）、1名婦科醫師對造影過程及圖像進行評價。①圖像滿意：宮腔充盈良好、宮腔解剖形態顯示清晰、宮角顯示清晰；輸卵管各段走行能清晰辨認，無遮蓋的為顯示良好（如果能判斷一側或雙側輸卵管完全阻塞，即使輸卵管未見對比劑進入，統計為顯示良好；如果單幅圖像顯示子宮或輸卵管被遮蓋，但是所獲取的其它圖像能清晰顯示，即綜合前后所有圖像能清晰顯示子宮、輸卵管的情況，統計為顯示良好）。②圖像不滿意：宮腔顯示不清或不完整，不能辨認解剖結構者為顯影差；輸卵管各段顯示中斷、不連續或對比劑遮蓋引起的輸卵管解剖結構不能辨認則為顯影差。（2）對比劑逆流評判：①靜脈逆流：對比劑在子宮周圍呈蔓狀或蚯蚓狀陰影，并見對比劑沿骶髂關節單側或雙側呈粗線狀向上快速流動。②間質及淋巴逆流：對比劑在宮腔和輸卵管周圍呈斑點狀、細小的網狀、云絮狀陰影。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮輸卵管圖像質量比較 見表1。

表1 兩組子宮輸卵管圖像質量比較［n（%）］

2.2 兩組對比劑逆流情況比較 觀察組對比劑逆流的8例中，靜脈逆流5例，間質及淋巴逆流3例；對照組對比劑逆流的25例中，靜脈逆流18例，間質及淋巴逆流7例。見表2。

表2 兩組對比劑逆流情況比較［n（%）］

3 討論

隨著醫學技術的發展，女性不孕不育的檢查方法越來越多，雖然腹腔鏡輸卵管檢查是診斷輸卵管通暢性的“金標準”，但HSG仍然是對子宮腔的原發性或繼發性不孕不育研究評價的一個有用的篩查手段［4-5］。HSG可以檢測到子宮異常包括先天畸形、息肉、子宮肌瘤、手術改變、粘連和子宮腺肌病等；可檢測輸卵管異常包括輸卵管阻塞、輸卵管峽部結節、息肉、輸卵管積水、輸卵管周圍粘連等［3］。HSG的主要作用是評價子宮形態和輸卵管的通暢情況［5］。對照組采用先推注對比劑后離開機房再透視攝片的方法，不能連續動態觀察造影過程，導致圖像質量難以保證［6］。觀察組采用小劑量多次推注法、分段顯影，能夠減少工作人員X 線輻射，同時能夠在一定程度上降低HSG 的假陽性率，優化子宮輸卵管造影檢查，能取得穩定、滿意的圖像效果［7］。廣大基層醫院普遍采取非X線監視下估計劑量手工推注：婦科醫生憑經驗估計劑量一次性推注對比劑后離開機房，影像科醫生透視及攝片。這種方法獲得的圖像質量參差不齊，不能清晰顯示輸卵管全程的幾率增大，同時靜脈及淋巴管逆流的幾率也增大，易導致診療偏差和醫療糾紛的產生。

本資料結果顯示，觀察組輸卵管成像優于對照組（P＜0.05），表明盡管均是非X線監視下，小劑量多次推注碘化油、分段顯影對輸卵管成像質量顯著改善。觀察組子宮宮腔成像質量滿意77.77%，對照組圖像質量滿意74.07%，前者僅高了3%，兩組差異無統計學意義。觀察組逆流發生率（8.89%）低于對照組（18.52%），但差異無統計學意義（P＞0.05），對比劑淋巴、靜脈逆流是由于子宮畸形、內膜炎癥、輸卵管梗阻、機械性內膜損傷、藥量過多、注藥壓力過大等多種因素單獨或共同作用而產生的并發癥［8］，兩組均為手工推注，檢查過程中均能及時與患者溝通，推注壓力方面能根據患者情況調整，因此避免推注壓力過大引起的對比劑逆流。

在提高子宮輸卵管造影圖像質量方面，Simpson等［3］建議，造影應注意4個時間點的把握：（1）對比劑充盈宮腔早期，觀察宮腔內的充盈缺損。（2）對比劑完全充盈宮腔，觀察子宮整體形態，診斷子宮畸形。（3）對比劑充盈輸卵管并彌散入盆腔時，診斷輸卵管異常如阻塞或積水。（4）彌散相，診斷盆腔粘連，進一步明確輸卵管積水等診斷。分時段攝片能詳細對子宮輸卵管具體病變的部位及輸卵管生理功能進行診斷［2］。從動態觀察和影像質量方面看，每次推注對比劑的劑量越小分次越多，越接近全程動態成像，獲取的信息越全面、細節越多。在實踐操作中綜合時間因素和操作可行性等因素，能滿足子宮輸卵管造影過程中的4個關鍵時間點和顯影階段就滿足診斷要求。非X線監視下手工推注碘化油子宮輸卵管造影，通過小劑量多次推注，分時段成像攝片能把握子宮輸卵管造影過程中4個時間點。對照組手工推注對比劑首次為4～7ml，與子宮體積5ml是相近的，但存在宮腔容積、子宮宮頸松緊的個體差異，且HSG管的放置位置、氣囊的大小會影響子宮的容積，因此首次推注4～7ml的對比劑子宮、輸卵管充盈程度差異性較大。觀察組采用首次推注2ml碘化油，既能避免患者宮腔容積、宮頸松緊程度個體差異的影響，又能避免醫師放置導管位置、氣囊大小的操作差異的影響，確保對比劑只是部分或完全充盈子宮宮腔，不會進入盆腔內，避免盆腔內對比劑對子宮和輸卵管的遮蔽；通過小劑量（1～2ml/次）分次注射，獲取子宮輸卵管分段、逐步顯影的半動態的影像圖像。碘化油為油性物質，顆粒較大，粘稠度較高，走行緩慢，不易短時間內被吸收，能很好的涂布于子宮及輸卵管內膜表面［9］。因此，得益于碘化油的這些特性，盡管推注過程與X線曝光監視有一定的時間差，還是能實現子宮輸卵管分段成像，獲取較優的圖像。

總之，小劑量分次推注碘化油、分段監視攝片，是改善輸卵管造影圖像質量的非常簡便、有效的辦法。

［1］ 孟琴琴, 張亞黎, 任愛國. 中國育齡夫婦不孕率系統綜述. 中華流行病學雜志, 2013, 34(8):826-831.

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［5］ Schankath AC, Nikola F, Cornelia U R, et al. Hysterosalpingography in the workup of female infertility: indications, technique and diagnostic findings. Insights into Imaging, 2012, 3(5):475-483.

［6］ 代燕增. 優化子宮輸卵管造影術的應用價值. 實用醫技雜志,2013, 20(12):1290-1292.

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