COPD患者下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性分析

肖琴鋒

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見病、多發(fā)病，本病流行與慢性刺激（主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等）、感染病毒、支原體、細(xì)菌等及過敏因素，氣候變化等密切相關(guān)［1］。感染是導(dǎo)致COPD急性發(fā)作加重的主要原因。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，特別是臨床上對多種廣譜、高效抗生素的濫用，導(dǎo)致COPD下呼吸道感染的致病菌株不斷增多，革蘭陰性桿菌的比例＞60%［2］。本文回顧性分析COPD合并下呼吸道感染患者病原菌分布以及耐藥性，為臨床治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年12月本院確診為慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染患者1772例，有完整的病原學(xué)資料，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且有新近發(fā)生的痰量增多、呼吸困難加重、胸部影像學(xué)提示雙肺紋理增多或有炎性病灶浸潤影，符合下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男1358例，女314例；年齡50～90歲，平均（68.1±2.5）歲。

1.2 方法 （1）標(biāo)本留取： 患者住院第2天開始連續(xù)3d清晨留痰送檢（清晨起床后用生理鹽水漱口3次，然后深部咳出的第1口痰），立即送微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。所有痰標(biāo)本先直接涂片進(jìn)行初篩，不合格者重新留取標(biāo)本，接種于培養(yǎng)基，按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定。應(yīng)用WHO推薦的K-B紙片擴(kuò)散法做藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果判定連續(xù)2次培養(yǎng)為同一病原菌認(rèn)為致病菌。取所有患者的痰液，經(jīng)鏡檢白細(xì)胞和上皮細(xì)胞的比例＞2.5者為合格痰液，否則需重取。將合格的痰液分別接種在巧克力、麥糠凱及薩布羅平板上培養(yǎng)。（2）培養(yǎng)基和藥敏紙片： 血液瓊脂、巧克力瓊脂、麥糠凱瓊脂、薩布羅瓊脂、藥敏紙片、API鑒定紙條，上述所有培養(yǎng)基和藥敏紙片均由法國生物梅里埃公司提供。（3）細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)：質(zhì)控是以標(biāo)準(zhǔn)的菌株大腸埃細(xì)菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC28753、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212，應(yīng)用法國生物梅里埃公司提供的API鑒定紙條，并根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作流程》［4］鑒定病原菌，而少數(shù)難以鑒別的細(xì)菌根據(jù)李仲興編寫的《診斷細(xì)菌學(xué)》［5］中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。應(yīng)用紙片擴(kuò)散法，并根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會2002年版［6］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)操作和判定結(jié)果。

2 結(jié)果

1772例患者，共分離出致病菌707株，其中革蘭陰性菌468株（66.2%），革蘭陽性菌109株（15.4%），真菌130株（18.4%）。

2.1 慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染患者常見致病菌分布構(gòu)成 見表1。

表1 COPD患者下呼吸道感染病原菌及構(gòu)成比例

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥性監(jiān)測結(jié)果 見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥情況（%）

2.3 主要革蘭陽性桿菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果 見表3。

表3 主要革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥情況（%）

2.4 真菌耐藥性監(jiān)測 分離出的130株真菌中，主要以白色念珠母菌為主，對兩性霉素B、氟康唑及伊曲康唑均敏感。

3 討論

臨床工作中在不能獲得明確病原菌診斷前，應(yīng)根據(jù)感染流行趨勢或動態(tài)，選擇廣譜抗生素以覆蓋細(xì)菌，一旦明確病原菌，依據(jù)細(xì)菌病原學(xué)指導(dǎo)，及時更換敏感的抗生素。故了解COPD合并下呼吸道感染常見的致病菌及其藥物敏感性，對于在獲悉藥敏結(jié)果前的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療十分重要。

本資料結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯菌（30.3%），銅綠假單胞菌（28.6%），流感嗜血桿菌（8.9%），鮑曼不動桿菌（6.7%），大腸埃希菌（6.5%），嗜麥芽食單胞菌（4.8%）分離率依次占前6位，是慢性阻塞性肺炎患者合并下呼吸道感染的主要革蘭陰性病原菌。其中以肺炎克雷伯菌檢出率最高，其次為銅綠假單胞菌，且比例高于國家細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中頒布的數(shù)據(jù)（27.7%）。近年來，肺炎克雷伯菌因?yàn)槠湟桩a(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）而易導(dǎo)致耐藥。因ESBLs能夠水解三代頭孢（頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢噻肟等）及單酰胺類（氨曲南等）抗菌藥物，且可通過接合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)移方式在菌株間傳播，導(dǎo)致臨床治療失敗，具有較大危害性［7］。

本資料中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、氨芐西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦耐藥率＜30%，對其他藥物的敏感性均不高，這是由于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌多為ESBLs或頭孢菌素酶（AmpC）陽性菌株，僅對碳青酶烯類、β-原內(nèi)酰胺類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥性較低，對氨基糖苷類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素類等藥物敏感性差［7-8］。

銅綠假單胞菌對較多藥物具有天然耐藥性。本結(jié)果中顯示頭孢他啶（耐藥率12.3%）、頭孢哌酮舒巴坦（耐藥率11.2%）對銅綠假單胞菌仍有較高的活性。曾有報道指出，亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星等藥物在剛開始使用時對銅綠假單胞菌的耐藥率均較低，但隨著使用頻率的增加，耐藥率大幅增加［9］。本資料中銅綠假單胞菌對亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率高達(dá)25.6%、60.3%、49.4%，均高于20%，值得重視。鮑曼不動桿菌總的耐藥率較高，耐藥機(jī)制復(fù)雜，本資料顯示，對該細(xì)菌較敏感的藥物有亞胺培南（9.8%）、頭孢哌酮舒巴坦（19.8%）、氨芐西林舒巴坦（22.4%），對其他藥物的耐藥率均較高。不動桿菌嚴(yán)重的耐藥性是治療該細(xì)菌所面臨的難題，也是經(jīng)驗(yàn)性治療重癥感染失敗的重要原因，值得引起高度重視［10］。

COPD患者分離出的革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率均為100.0%，均對萬古霉素及替考拉寧敏感，這兩種菌株對萬古霉素和替考拉寧仍高度敏感，其次是對亞胺培南敏感性也較高。該結(jié)論與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報道相一致［11-12］，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的葡萄球菌，這兩種藥仍然是目前治療耐甲氧西林葡萄球菌感染的最有效的藥物。

本資料顯示真菌導(dǎo)致下呼吸道感染具有上升趨勢，在臨床治療時應(yīng)該充分重視。COPD患者大多數(shù)為老年人，多半有其他基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，且臨床上長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，正常定植于咽部的真菌易往下蔓延，導(dǎo)致下呼吸道真菌感染的可能性增加。

COPD作為慢性呼吸道疾病特別常見，尤其在老齡人群中，呈現(xiàn)為多發(fā)、高發(fā)，同一患者如果反復(fù)下呼吸道感染，會導(dǎo)致患者肺功能及生活質(zhì)量不可逆地下降，嚴(yán)重時甚至?xí)＜吧蕦ζ洳≡植技澳退幮苑治鼍哂兄匾獙?shí)踐性意義。

［1］ 臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊.中華醫(yī)學(xué)會編著.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009,1.

［2］ 樊春月,吳斌.COPD下呼吸道感染主要病菌種耐藥現(xiàn)狀.臨床肺科雜志,2008,13(1):59-61.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華內(nèi)科雜志,2007,46(3):254-261.

［4］ 寧靜,董漢權(quán),任立歆,等.兒童下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(5):1260-1262.

［5］ 龔寶先,胡海匯,王 超,等.患兒下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(24):6152-6154.

［6］ 周麟.ICU患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(1):216-8.

［7］ 張秋桂. 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(4):457-458.

［8］ 滕琳,蘇芬,甄永強(qiáng),等.產(chǎn)超廣譜p-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌肺部感染及耐藥性分析Ⅲ.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(12):948-949.

［9］ 葉曉光,王若倫,林紅燕,等.銅綠假單胞菌耐藥性動態(tài)變化特征及分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(6):607-609.

［10］ 李景云,馬越,陳鴻波,等.1997-2001年不動桿菌屬臨床分離株分布特點(diǎn)和耐藥性分析.中國臨床藥理學(xué)雜志,2002,18(6):421-424.

［11］ 孫保良,李之光,張敏.耐甲氧西林葡萄球菌分布及多重耐藥株分析 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(1):86-87.

［12］ Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care, 2005,50(6):725-739.