超聲彈性成像聯(lián)合TI-RADS分類(lèi)對(duì)HT伴結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值

馮澤陽(yáng) 黃敬垣 楊成梁 張瑋

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）好發(fā)于女性，屬于一種自身免疫性甲狀腺常見(jiàn)疾病，病程中可伴結(jié)節(jié)樣改變［1］。HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)決定了臨床治療方案，并與預(yù)后密切相關(guān)。因此，結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的判定尤為重要。目前甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）能有效地規(guī)范超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)評(píng)估，而超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）能提供甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度信息［2］。作者應(yīng)用UE聯(lián)合TIRADS分類(lèi)對(duì)HT背景下伴發(fā)結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)進(jìn)行判定，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)判定尋求一種更有效的手段。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年4月浙江省立同德醫(yī)院因HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的患者93例（159個(gè)結(jié)節(jié)），男7例，女86例；年齡22～65歲，平均年齡（39.64±9.53）歲。結(jié)節(jié)最大徑0.18～5.73cm，平均（1.69±1.29）cm。所有患者均接受常規(guī)超聲檢查并對(duì)結(jié)節(jié)作TI-RADS分類(lèi)，同時(shí)接受UE檢查并對(duì)結(jié)節(jié)作UE評(píng)分，術(shù)后獲取結(jié)節(jié)的病理診斷結(jié)果。

1.2 儀器和方法 采用Siemens S2000型超聲診斷儀（配有UE系統(tǒng)），線(xiàn)陣探頭頻率：5.5～18MHz。囑患者取仰臥位，充分暴露頸部，安靜平躺于超聲檢查床上。超聲科醫(yī)生首先對(duì)甲狀腺作多方位、多角度、多切面仔細(xì)掃查，觀察并記錄甲狀腺的形狀、大小、血供以及腺體回聲特征，探及結(jié)節(jié)時(shí)，認(rèn)真觀察并記錄結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、形狀、縱橫比值、大小、邊界、回聲結(jié)構(gòu)、鈣化特點(diǎn)、血供分布及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行TIRADS分類(lèi)并記錄。啟動(dòng)UE系統(tǒng)，對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行UE檢查，以1～2次/s的頻率輕微振動(dòng)探頭，對(duì)掃查有價(jià)值的區(qū)域進(jìn)行適當(dāng)加壓/減壓，獲取質(zhì)量理想的UE圖像，對(duì)結(jié)節(jié)作UE評(píng)分并記錄。所有甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像信息均保存在超聲工作站中。所有操作均由2名主治醫(yī)師以上職稱(chēng)、5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生一起完成，診斷意見(jiàn)不一致時(shí)，由另1名高年資超聲科醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估，以多數(shù)者診斷意見(jiàn)作為最終診斷意見(jiàn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）TI-RADS分類(lèi)［3］：1類(lèi)（未探及結(jié)節(jié)）：甲狀腺?gòu)浡阅[大/正常甲狀腺；2類(lèi)（良性病變）：?jiǎn)渭冃阅夷[/結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)為等回聲-高回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)部回聲分布均勻，可伴有粗大鈣化或周邊蛋殼狀鈣化；3類(lèi)（良性病變可能）：結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)為縱橫比＜1的實(shí)性為主結(jié)節(jié)，邊界光整，內(nèi)部回聲分布均勻，無(wú)惡性超聲特征；4類(lèi)（惡性病變可能）：結(jié)節(jié)的惡性超聲特征具有1～2項(xiàng)；5類(lèi)（高度懷疑惡性病變）：結(jié)節(jié)具有惡性超聲特征≥3項(xiàng)。惡性超聲特征：形態(tài)不規(guī)則、縱橫比值＞1、內(nèi)部回聲分布不均勻、內(nèi)部回聲極低、邊界不清、邊緣毛刺、微小鈣化、淋巴結(jié)異常等。良性結(jié)節(jié)：1類(lèi)～3類(lèi)結(jié)節(jié)；惡性結(jié)節(jié)：4～5類(lèi)結(jié)節(jié)。（2）UE評(píng)分［4］：1分：結(jié)節(jié)整體/大部分表現(xiàn)綠色；2分：結(jié)節(jié)中心表現(xiàn)藍(lán)色，周邊表現(xiàn)綠色；3分：結(jié)節(jié)表現(xiàn)為占比相近的綠色以及藍(lán)色；4分：結(jié)節(jié)整體表現(xiàn)藍(lán)色/大部分表現(xiàn)藍(lán)色，內(nèi)有少量綠色；5分：結(jié)節(jié)及其周?chē)M織均表現(xiàn)藍(lán)色，內(nèi)可有小量綠色或無(wú)綠色。良性結(jié)節(jié)：1～3分結(jié)節(jié)；惡性結(jié)節(jié)：4～5分結(jié)節(jié)。（3）UE聯(lián)合TI-RADS分類(lèi)的判定標(biāo)準(zhǔn)：UE評(píng)分判定結(jié)節(jié)為1分～3分時(shí)，結(jié)節(jié)的最終TI-RADS分類(lèi)維持不變；UE評(píng)分判定結(jié)節(jié)為4～5分時(shí)，1～3類(lèi)結(jié)節(jié)的最終TI-RADS分類(lèi)提高為4類(lèi)，而4～5類(lèi)結(jié)節(jié)的最終TI-RADS分類(lèi)維持不變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理學(xué)檢查情況 術(shù)后病理學(xué)檢查顯示：惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)84個(gè)，其中2個(gè)結(jié)節(jié)為淋巴瘤、2個(gè)結(jié)節(jié)為髓樣癌、80個(gè)結(jié)節(jié)為乳頭狀癌；良性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)75個(gè)，其中3個(gè)結(jié)節(jié)為肉芽腫性甲狀腺炎、7個(gè)結(jié)節(jié)為腺瘤、4個(gè)結(jié)節(jié)為灶性亞急性甲狀腺炎、61個(gè)結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

2.2 UE評(píng)分的診斷情況 UE評(píng)分顯示：1分結(jié)節(jié)7個(gè)、2分結(jié)節(jié)19個(gè)、3分結(jié)節(jié)61個(gè)、4分結(jié)節(jié)58個(gè)、5分結(jié)節(jié)14個(gè)。最終由病理證實(shí)的惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)在UE評(píng)分中的分布情況：1分中占比0.00%、2分中占比15.79%、3分中占比34.43%、4分中占比81.03%）、5分中占比92.86%。

2.3 TI-RADS分類(lèi)的診斷情況 TI-RADS分類(lèi)顯示：1類(lèi)結(jié)節(jié)0個(gè)、2類(lèi)結(jié)節(jié)13個(gè)、3類(lèi)結(jié)節(jié)67個(gè)、4類(lèi)結(jié)節(jié)64個(gè)、5類(lèi)結(jié)節(jié)15個(gè)。最終由病理證實(shí)的惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)在TI-RADS分類(lèi)中的分布情況：2類(lèi)中占比7.69%、3類(lèi)中占比17.91%、4類(lèi)中占比89.06%、5類(lèi)中占比93.33%。

2.4 UE聯(lián)合TI-RADS分類(lèi)的診斷情況 UE聯(lián)合TIRADS分類(lèi)顯示：1類(lèi)結(jié)節(jié)共計(jì)0個(gè)、2類(lèi)結(jié)節(jié)共計(jì)13個(gè)、3類(lèi)結(jié)節(jié)共計(jì)61個(gè)、4類(lèi)結(jié)節(jié)共計(jì)70個(gè)、5類(lèi)結(jié)節(jié)共計(jì)15個(gè)。最終由病理證實(shí)的惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)在UE聯(lián)合TI-RADS分類(lèi)中的分布情況：2類(lèi)中占比7.69%、3類(lèi)中占比4.92%、4類(lèi)中占比94.29%、5類(lèi)中占比93.33%。2.5 不同診斷方法的診斷價(jià)值分析 UE、TI-RADS分類(lèi)以及兩者聯(lián)合對(duì)HT伴發(fā)結(jié)節(jié)進(jìn)行良、惡性診斷，均具有較好的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。UE評(píng)分診斷惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的靈敏度、準(zhǔn)確率分別＜TIRADS分類(lèi)的靈敏度、準(zhǔn)確率分別＜兩者聯(lián)合的靈敏度、準(zhǔn)確率，不同方法比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；UE評(píng)分診斷惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的特異度＜TI-RADS分類(lèi)的特異度＜兩者聯(lián)合的特異度，不同方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同方法診斷惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值（%）

3 討論

HT即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)橋本），是一種常見(jiàn)于女性的甲狀腺自身免疫性疾病。近年來(lái)，隨著人們對(duì)甲狀腺疾病越來(lái)越重視，HT的檢出率顯著增加，其主要病理改變是大量淋巴細(xì)胞在甲狀腺間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)，伴有纖維結(jié)締組織大量增生以及腺體濾泡組織不同程度萎縮，同時(shí)可伴有不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)樣病變。由于HT基礎(chǔ)病變常對(duì)結(jié)節(jié)的定性診斷造成影響和干擾。因此，如何準(zhǔn)確有效地判定HT背景下所伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性質(zhì)，受到臨床的重視。

TI-RADS分類(lèi)主要根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行定性診斷，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化分類(lèi)評(píng)估，而UE即根據(jù)組織間硬度差異進(jìn)行結(jié)節(jié)的良惡性判定［5］。本資料結(jié)果顯示，TI-RADS分類(lèi)判定惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的敏感度以及準(zhǔn)確率明顯高于UE評(píng)分，提示應(yīng)用TIRADS分類(lèi)有利于惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的檢出及定性診斷，其診斷效能在HT伴發(fā)結(jié)節(jié)中優(yōu)于UE評(píng)分。原因可能是［6］：UE主要反映結(jié)節(jié)相對(duì)于其周?chē)M織的硬度，在HT的病理發(fā)展過(guò)程中常伴有不同程度的濾泡萎縮及間質(zhì)纖維增生，使惡性結(jié)節(jié)周?chē)谞钕俳M織硬度增大，而惡性結(jié)節(jié)硬度即相對(duì)于其周?chē)M織減少，甚至差別不明顯，從而導(dǎo)致UE評(píng)分下降；惡性結(jié)節(jié)體積過(guò)小，位置過(guò)深時(shí)，在HT的腺體組織硬度增大背景下，其惡性UE圖像特征容易被弱化或掩蓋，使UE評(píng)分下降；HT背景下容易伴發(fā)數(shù)量較多且性質(zhì)較復(fù)雜的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間彼此干擾、擠壓，不利于惡性結(jié)節(jié)在UE檢查中的突出顯示，使UE評(píng)分下降；UE檢查時(shí)操作醫(yī)生施壓不當(dāng)、不均，導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)的UE圖像質(zhì)量下降，使UE評(píng)分下降。

UE能客觀地反映器官組織的彈性特征以及相對(duì)硬度信息，有助于病變的良惡性質(zhì)鑒別。本資料結(jié)果顯示，TI-RADS分類(lèi)以及UE評(píng)分在HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的良惡性判定中均具有良好的診斷效能，而UE聯(lián)合TIRADS分類(lèi)判定HT伴發(fā)結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的敏感度以及準(zhǔn)確率明顯高于單獨(dú)UE評(píng)分或TI-RADS分類(lèi)，提示TI-RADS分類(lèi)提供了結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)信息，而UE評(píng)分即可進(jìn)一步提供結(jié)節(jié)與其周?chē)M織的相對(duì)硬度信息，將兩者聯(lián)合應(yīng)用，一定程度上起到相互彌補(bǔ)作用，能進(jìn)一步提高HT伴發(fā)結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)判定的診斷效能。本資料中，單獨(dú)應(yīng)用TI-RADS分類(lèi)將6個(gè)經(jīng)病理確診的惡性結(jié)節(jié)歸成3類(lèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)UE檢查，上述結(jié)節(jié)獲得4～5分的UE評(píng)分，而使其最終在UE結(jié)合TIRADS分類(lèi)中被歸入4類(lèi)結(jié)節(jié)而檢出，印證兩者聯(lián)合分析有助于惡性HT伴發(fā)結(jié)節(jié)檢出率的進(jìn)一步提高。

值得指出的是，本資料中，兩者聯(lián)合仍有4個(gè)經(jīng)病理證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)被誤診為良性結(jié)節(jié)，原因可能是［7］：結(jié)節(jié)數(shù)量較多時(shí)，彼此間會(huì)發(fā)生不同程度的融合擠壓，惡性結(jié)節(jié)混雜于良性結(jié)節(jié)中，造成惡性結(jié)節(jié)的典型惡性超聲特征不明顯，影響性質(zhì)判定而誤診；多結(jié)節(jié)共存的背景下，超聲易于發(fā)現(xiàn)體積較大結(jié)節(jié)的存在，而易忽視微小癌結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)內(nèi)部局部癌變的存在；結(jié)節(jié)的病理具有復(fù)雜性、多源性，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部具有豐富的細(xì)胞組織時(shí)，可使其超聲表現(xiàn)呈現(xiàn)出良性特征（如，內(nèi)部回聲分布均勻，邊界清晰，質(zhì)軟等）而導(dǎo)致誤診。本資料中，共有5個(gè)經(jīng)病理證實(shí)的良性結(jié)節(jié)被誤診為惡性結(jié)節(jié)，原因可能是［8］：結(jié)節(jié)內(nèi)部組織成分復(fù)雜多樣，富含纖維組織或鈣質(zhì)時(shí)，明顯提高了結(jié)節(jié)的硬度；組織的炎癥性改變可破壞正常的濾泡結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致局部肉芽組織以及纖維組織增生，使結(jié)節(jié)的彈性系數(shù)以及硬度增加；在HT背景下，多結(jié)節(jié)共存并彼此影響，使其獨(dú)自的形態(tài)特征以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的改變；一些炎性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為邊界不清、回聲不均勻、形狀不規(guī)整的低回聲團(tuán)。

超聲檢查應(yīng)用于HT伴發(fā)結(jié)節(jié)的篩查診斷中，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，而運(yùn)用UE聯(lián)合TI-RADS分類(lèi)對(duì)HT伴發(fā)結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性診斷，能進(jìn)一步提高診斷的靈敏度及準(zhǔn)確率，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 楊敏, 都昌吉, 王引萍,等. 橋本甲狀腺炎患者外周血調(diào)節(jié)性B淋巴細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞亞群的免疫改變. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2015, 31(5):427-433.

［2］ 顧繼英,金利芳,姜露瑩,等.超聲實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2016, 30(1): 62-64.

［3］ 陳曉康, 陳少華, 呂國(guó)榮. 超聲TI-RADS分類(lèi)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(12):1066-1068.

［4］ 徐珍望,鄭細(xì)艷.超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影對(duì)甲狀腺TIRADS4級(jí)腫塊的良惡性鑒別的診斷價(jià)值.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016(A02):1078-1078.

［5］ 張愛(ài)軍, 趙蕊, 蘆國(guó)輝,等. 超聲彈性成像在甲狀腺占位性病變?cè)\斷的對(duì)比研究. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2015(4):60-61.

［6］ 張軍榮, 蔡軍. 超聲彈性成像技術(shù)在甲狀腺疾病中的應(yīng)用. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2015,17(1):63-64.

［7］ 趙兼妮, 武凱. 甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的超聲診斷及誤診分析. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué), 2016,25(2):360-361.

［8］ 陳曉華. 甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病超聲彈性成像誤診原因分析. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥, 2016,25(6):173-173.