咪達唑侖滴鼻與酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛對減少小兒麻醉蘇醒期躁動的影響

岳松濤 張玉濱 徐巧敏

小兒身心發育尚未完全，圍手術期常出現恐懼、緊張等負性情緒，導致麻醉誘導與手術實施受到影響，部分患兒術后會出現不同程度的人格、行為改變，麻醉前適當鎮靜非常重要。蘇醒期躁動是小兒麻醉的一種常見癥狀，致使小兒麻醉恢復期風險增大［1］。因此，在小兒麻醉中，應加強對蘇醒期躁動的預防，以此加快患兒康復［2］。本文探討咪達唑侖滴鼻與酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛的應用效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月至2017年3月接受手術治療的患兒70例，按照隨機數表法分為對照組與觀察組，各35例。對照組男18例，女17例；年齡3～8歲，平均年齡（5.0±0.3）歲。體重指數18～24kg/m2，平均（21.0±1.0）kg/m2。觀察組患兒中，男19例，女16例；年齡3～8歲，平均年齡（4.8±0.4）歲。體重指數18～24kg/m2，平均（20.9±1.2）kg/m2。兩組患兒性別、年齡、體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患兒監護人均知曉本項目目的，且自愿參加，簽署知情同意書，符合倫理學要求。

1.2 方法 對照組不予超前鎮痛，觀察組予以咪達唑侖滴鼻與酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛。具體操作如下：麻醉前對患兒予以訪視，禁食6～8h，禁飲3～4h；給予患兒阿托品肌內注射，劑量為0.02mg/kg，之后由監護人陪同到手術等候區。麻醉誘導前30min，觀察組患兒給予咪達唑侖滴鼻，劑量0.2mg/kg，容量為1ml；對照組患兒予以等容量生理鹽水滴鼻。監護15min后，和監護人分離轉入手術室，對患兒各項生命體征予以監測，開放靜脈，觀察組患兒予以酮咯酸氨丁三醇靜脈注射，劑量為0.5mg/kg，最大劑量為15mg；對照組患兒予以等容量生理鹽水靜脈注射。觀察10min后，對患兒予以麻醉誘導，即芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨靜脈注射，劑量分別為3μg/kg、2mg/kg、0.1mg/kg。氣管插管后予以機械通氣，手術中采用吸入七氟烷的方式維持麻醉，并對患兒各項生命體征予以密切監測。手術完成后，患兒清醒、呼吸與反射恢復，即可拔除氣管導管，觀察5min后送入麻醉蘇醒室。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒鎮靜評分、蘇醒期躁動評分及入手術室時（T0）、拔管時（T1）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）［3］。（1）鎮靜評分：采用鎮靜情緒評分法對患兒鎮靜狀態予以評估，即1分：患兒哭鬧，和監護人分開時掙扎；2分：患兒清醒，和監護人分開時哭泣；3分：患兒嗜睡，和監護人分開時安靜；4分：患兒入睡。當分值≥3分，患兒鎮靜狀態滿意。（2）蘇醒期躁動評分：采用國際通用PAED評分標準對患兒蘇醒期躁動情況進行評估，即（1）患兒可與親近的人目光交流。（2）患兒對外界環境戒備。（3）患兒行為具有目的性。（4）患兒哭鬧無法安撫。（5）患兒不安。前3點評分標準：4分為無，3分為有一點，2分為比較多，1分為非常多，0分為一直是；后2點評分標準：0分為無，1分為有一點，2分為比較多，3分為非常多，4分為一直是。上述5點得分總和為蘇醒期躁動評分，分值越高，蘇醒期躁動程度越嚴重［3］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的鎮靜效果比較 觀察組患兒鎮靜評分（3.1±0.2）分，對照組患兒鎮靜評分（2.9±0.1）分。觀察組患兒鎮靜評分明顯高于對照組患兒，差異有統計學意義（t=5.292，P=0.000）。

2.2 兩組患兒蘇醒期躁動評分比較 觀察組患兒蘇醒期躁動評分（9.2±0.4）分，對照組患兒蘇醒期躁動評分（13.6±0.5）分。觀察組患兒蘇醒期躁動評分明顯低于對照組患兒，差異有統計學意義（t=40.653，P=0.000）。

2.3 兩組患兒生命體征變化比較 與T0時比較，對照組患兒MAP、HR明顯升高（P＜0.05）；與對照組患兒T1時比較，觀察組患兒MAP、HR更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒生命體征變化比較（x±s）

3 討論

在小兒麻醉術后，躁動發生率約18%，而引發躁動的因素主要為兒童年齡、手術類型、疼痛、情緒、吸入性麻醉藥物、術后是否有監護人陪伴等。對于上述因素，臨床采用多種方法進行預防，如使用阿片類鎮痛藥物、抗焦慮藥物、非甾體抗炎類鎮靜藥物等［4］。在機體受到傷害性刺激前采取措施，如阻斷傷害感受傳入、降低周圍致敏、削弱中樞興奮性等，以此減輕由傷害導致的疼痛，進而實現超前鎮痛的效果，減少術后躁動［5］。

對于非甾體類藥物而言，可通過削弱外周環氧合酶與前列腺素合成酶的活性，降低痛覺神經對內源性炎性因子的反應，弱化外周敏感性，實現超前鎮痛效果。酮咯酸氨丁三醇是一種可供臨床注射的非甾體類抗炎藥物，不會對阿片受體產生作用，無成癮性與呼吸抑制效果，通過對前列腺素合成的抑制，達到止痛效果，其效果相當于麻醉性鎮痛劑，在小兒急性痛與術后鎮痛中得到廣泛應用［6］。通常情況下，其多為肌內注射或靜脈注射給藥，30min內達到鎮痛效果，1～2h血藥濃度達到峰值，持續時間約4～6h［7］。而咪達唑侖是一種較為常用的麻醉前鎮靜藥物，給藥方式有口服、肌內注射、靜脈注射、經鼻給藥，其中口服給藥起效較快，但生物利用率較低；肌內注射易產生注射痛，且可增加患兒恐懼感；而經鼻給藥的吸收速度更快，且作用更加明顯，因此多采用此種給藥方式。本資料結果與相關文獻報道［8］相一致，表明咪達唑侖滴鼻與酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛的效果更好。

總之，在小兒麻醉中給予咪達唑侖滴鼻與酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛的效果更好，可更好的穩定患兒動脈壓與心率，減輕蘇醒期躁動反應，臨床應用價值較高，值得全面借鑒與推廣。

［1］ 王奕皓,帥訓軍,程紹波,等.咪達唑侖滴鼻聯合酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛對小兒麻醉效果的影響.中國醫藥導報,2016,13(25):100-103.

［2］ Sulton C, McCracken C, Simon H K, et al. Pediatric Procedural Sedation Using Dexmedetomidine: A Report From the Pediatric Sedation Research Consortium. Hospital pediatrics, 2016, 6(9): 536-544.

［3］ Krauss BS, Krauss BA, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. The New England journal of medicine, 2014, 370(15): 123-126.

［4］ Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ, et al. Clinical policy:procedural sedation and analgesia in the emergency department.Ann Emerg Med, 2014, 63(2): 247-258.

［5］ Stephen M C S, Mathew J, Varghese A M, et al. A randomized controlled trial comparing intranasal midazolam and chloral hydrate for procedural sedation in children. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2015, 153(6): 1042-1050.

［6］ Moss JR, Watcha MF, Bendel LP, et al. A multicenter, randomized,double‐blind placebo-controlled, single dose trial of the safety and efficacy of intravenous ibuprofen for treatment of pain in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Pediatric Anesthesia,2014, 24(5): 483-489.

［7］ Richardson MD, Palmeri NO, Williams SA, et al. Routine perioperative ketorolac administration is not associated with hemorrhage in pediatric neurosurgery patients. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 2016, 17(1): 107-115.

［8］ Vadivelu N, Gowda AM, Urman RD, et al. Ketorolac Tromethamine-Routes and Clinical Implications. Pain Practice, 2015, 15(2): 175-193.