護士主導的早期鎮靜鎮痛管理對機械通氣患者譫妄的影響

虞立 黃小華 陳瑜 王春英? 房君 洪都

ICU危重癥患者常處于強烈的應激環境中，多數機械通氣患者需要鎮痛鎮靜治療，以解除其不適感。鎮痛鎮靜治療是ICU治療的重要組成部分。美國重癥醫學會（ACCM）2013年ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南［1］推薦常規實施每日鎮靜間斷或輕度鎮靜策略。但由于工作環境、人員等原因，醫師、護士、藥劑師等多學科協作（multi disciplinary team，MDT）還無法在ICU普及，臨床醫師也無法24h在床旁評估和調整鎮靜用藥，因此床旁護士為主導的有關鎮靜方案被廣泛研究和開展實踐，并被認為是一種行之有效的管理方案［2-3］。本文探討護士主導的早期鎮靜管理對機械通氣患者譫妄的影響?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至6月本院ICU的機械通氣患者80例。入組標準：（1）機械通氣12h內，且預計機械通氣時間＞24h且需要進行鎮靜治療的患者。（2）患者APACHEⅡ評分10～25分。（3）已簽署知情同意書。（4）患者ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）陰性。排除標準：（1）年齡＜18周歲。（2）妊娠或有原發性神經系統損傷。（3）無法溝通。（4）急性肝功能衰竭、癡呆或心理疾病。（5）需要持續肌松、鎮靜治療。（6）心率＜50次/min。（7）平均動脈壓＜50mmHg。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。其中對照組2例因患者病情變化自動出院被剔除，共納入38例。年齡（56.25±10.81）歲。APACHEⅡ評分（16.34±3.12）分。肺部感染、呼吸衰竭19例、感染性休克8例、外科術后5例、多發傷4例、心肌炎2例。觀察組40例，年齡（52.85±12.14）歲。APACHE Ⅱ評分（15.14±3.57）分。肺部感染、呼吸衰竭23例、感染性休克9例、外科術后5例、多發傷3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）對照組：進行常規的鎮靜鎮痛護理。①心理護理：患者入ICU后做好心理疏導，指導患者用手勢進行交流，鼓勵其表達。②患者煩躁、生命體征異常變化時通知醫師處理。由管床醫師根據患者情況進行鎮痛鎮靜藥物使用。③評估記錄：在連續用藥期間，護士予每2h進行常規鎮痛鎮靜評估記錄。疼痛評估工具選用CPOT（Critical-care Pain Observation Tool）評分法、鎮靜評分選用RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）評分法。每日責任組長巡視病房查看鎮靜評估有否到位。床邊護士根據醫囑實施每日喚醒來評估患者的意識狀態，若需要，每日喚醒時間為早上10點。鎮靜藥物遵醫囑通過間斷或持續給藥。（2）觀察組：①成立ICU鎮靜干預小組：小組成員由2名醫師和7名護理責任組長組成，醫師給予醫囑及藥物指導；護理責任組長負責監控鎮靜實施中安全管理和質量控制，如床旁護士鎮靜鎮痛評估是否到位，鎮靜效果是否在目標范圍內，調整劑量有無在藥物安全范圍內，鎮靜過程中患者生命體征是否平穩，異常時有無及時干預等。護士長任組長，每個月召開鎮靜小組會議，對鎮靜管理實施中反映的難點、缺點，護士在實施時遇到的困難進行集中討論，分析。②小組培訓：小組成員通過集中討論，參考Shehabi Y等［4］制定早期目標導向鎮痛鎮靜管理方案的流程。包括確定早期干預的時機；確定鎮靜鎮痛程度；醫療組長確定藥物劑量安全范圍等。組內成員先統一通過幻燈片、文獻資料等進行鎮痛鎮靜相關知識培訓，能正確進行CPOT疼痛評分和RASS鎮靜評分，掌握鎮靜藥物使用范圍和不良反應。再面向全科護士進行培訓和抽查，確保疼痛評分和鎮靜評分準確率100%。③實施：在常規鎮痛鎮靜護理的基礎上實施護士主導的早期目標導向鎮痛鎮靜方案即按照目標導向進行評估和早期干預，具體流程為：納入觀察組患者入ICU后，護士按照早期目標導向鎮痛鎮靜管理流程進行早期干預：包括啟動疼痛評估，目標：CPOT 0～2分。疼痛評估時間不得＜5min。將CPOT評分結果及時匯報，由醫師評估后下達相關醫囑（包括鎮靜鎮痛目標、用藥種類、用法、劑量、起始速度、允許護士在用藥劑量范圍內調整的相關醫囑），床邊護士遵醫囑給予充分鎮痛和持續鎮靜。所有患者目標為淺鎮靜（CPOT：0～2分，RASS-2～0分），除非臨床狀況不允許。護士進行RASS鎮靜評估，評估后在醫囑范圍內自主調整用藥劑量維持在目標范圍內，并調整鎮靜劑量后15min內復評。每次鎮靜評估均需雙人復評，以保證其準確性。床邊護士以目標為導向調整鎮靜用藥。若RASS＞0分，則以丙泊酚0.2mg/（kg·h）或咪達唑侖注射液0.05mg/（kg·h）右美托咪定0.2μg/（kg·h）速度增加用量，每次調整藥物劑量后15min復評。若在安全劑量范圍內仍無法達到目標，則匯報醫師。若RASS＜-2分，以丙泊酚0.1mg/（kg·h）或咪達唑侖注射液0.02mg/（kg·h）或右美托咪定0.1μg/（kg·h）速度減少用量。每次調整藥物劑量后15min復評。所有患者通過靜脈泵入維持或推注負荷劑量的藥物進行鎮痛鎮靜。通過護士調整劑量維持目標水平，達到目標鎮靜水平后由護士每2h進行鎮痛鎮靜評估按照目標導向確定減量或停藥，因觀察組對象為淺鎮靜，一般不實施每日喚醒。若需要，每日喚醒時間為早上10點。如單一鎮靜藥物在安全劑量內無法達到淺鎮靜效果，則床邊護士需分析原因或匯報醫師是否聯合用藥。兩組患者用藥為：鎮痛藥物：芬太尼：負荷量1～3μg/kg，安全維持劑量1～3μg/（kg·h）。鎮靜藥物：丙泊酚：負荷劑量0.5mg/（kg·h），安全維持劑量 0.3～2mg/（kg·h）；力月西 ：負荷量 0.03～0.3mg/kg；安全維持量 0.04～0.2mg/（kg·h）。

1.3 評價指標 （1）待患者脫機后由責任組長收集數據記錄患者的機械通氣時間、鎮靜鎮痛藥物使用量，統計兩組患者氣管插管意外拔管率。（2）床旁護士每日上午評估患者有無譫妄發生。譫妄評估使用CAM-ICU，陽性即為存在譫妄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛藥物總劑量和平均劑量比較 見表1、2。

表1 兩組患者鎮痛藥物總劑量和平均劑量比較（x±s）

表2 兩組患者鎮靜藥物總劑量和平均劑量比較（x±s）

2.2 兩組患者譫妄發生率、氣管插管意外拔管率和機械通氣時間比較 見表3。

表3 兩組患者譫妄發生率、氣管插管意外拔管率和機械通氣時間比較（x±s）

3 討論

本資料結果顯示，觀察組中鎮痛鎮靜藥物使用劑量低于對照組，表明護士主導的鎮靜鎮痛管理能降低機械通氣患者鎮痛鎮靜藥物劑量。這是由于一方面通過早期鎮痛鎮靜，提高患者在機械通氣初期的舒適性，減輕患者因機械通氣導致的惡心、人機對抗、吸痰刺激、身體約束等不良應激反應，使觀察組患者應用較少劑量就能配合治療；另一方面床邊護士管理的輕度淺鎮靜策略有利于護患交流和配合，因此觀察組更能減少患者的藥物蓄積和鎮靜過度的可能，降低鎮靜藥物不良反應，最終機械通氣時間和使用鎮靜藥物時間均少于對照組。

譫妄在ICU患者中發生率達60%～80%，是重癥患者認知功能損害、住院時間延長、費用增加和死亡的獨立預測因素［5-6］。而對于ICU機械通氣患者而言，鎮靜治療過度會增加患者機械通氣時間和譫妄的發生，從而增加患者的醫療費用及住院病死率［7］。本資料結果顯示，由護士主導的鎮靜管理，床邊護士對于納入觀察組患者通過不斷評估和調整藥物劑量確?；颊咴谀繕朔秶鷥葘嵤\鎮靜，在保證患者安全舒適的前提下減少鎮靜藥物的使用劑量，減少藥物蓄積和毒性作用，降低鎮靜藥物不良反應，有利于減少譫妄的發生；且由于患者的淺鎮靜，使患者在機械通氣中與醫護人員有更好的合作交流能力，便于覺醒和觀察，可減輕患者不良應激反應，減少譫妄的發生。

本資料顯示，兩組意外拔管率差異無統計學意義（P＞0.05）。護士主導的輕度鎮靜策略不會增加意外拔管發生率。

2013年有研究［4］提出早期目標導向鎮靜，并認為采取早期目標鎮靜策略的患者，隨時可喚醒，與醫護人員有更好的合作交流能力，從而減少鎮靜過度，便于覺醒，促進早日撤機，機械通氣時間更短，減少鎮靜藥物的用量。這與目前醫療理念和發展趨勢是相符合的。有回顧性臨床研究結果顯示早期淺鎮靜能降低呼吸機依賴性、不良事件發生率及病死率［8］。本資料中，能夠讓患者更快達到淺鎮靜目的，既能保持配合，又不至于鎮靜過度，最終能夠較早脫離機械通氣。

［1］ Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Cliniea1 practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit.Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

［2］ Quenot J,Ladoire S,Devoucoux F,et al.Effect of a nurseimplemented sedation protocol on the incidence of ventilatorassociated pneumonia.Crit Care Med,2007,35(9):2031-2036.

［3］ 趙琳,劉聰聰,郭兵妹等.ICU護士主導型安全鎮靜管理方案的研究現狀.護理學雜志,2015,30(23):95-99.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2015.23.095.

［4］ Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,et al. Early Goal-Directed Sedation Versus Standard Sedation in Mechanically Ventilated Critically ill Patients: A Pilot Study. Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991.

［5］ Shehibi Y,Riker RR,Bokesch PM,et al.Delirium duration and mortality in lightly sedated,mechanically ventilated intensive care unit patients.Crit Care Med,2010,38(12):2311-2318.

［6］ 趙英娜,劉華平.ABCDE鎮靜鎮痛集束預防ICU機械通氣患者譫妄和乏力的研究進展.中國護理管理,2015,15(7):876-880.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2015.07.030.

［7］ Nseir S,Makris D,Mathieu D,et al. Intensive care unit acquired infection as a side effect of sedation.Crit Care, 2010,14(2):R30.

［8］ Tanaka LM,Azevedo LC,Park M,et al. Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a prospective multicenter cohort study.Crit Care,2014,18(4):R156.