杭州地區(qū)尿石癥患者中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查研究

馬寅鋒 呂伯東 黃曉軍 胡 青 傅 駿 錢 樂

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310005

Kirkali Z等[1]報道稱，泌尿系結(jié)石在美國是影響成年人和兒童健康的重要問題，美國每年均要為此支出100億美元。而在我國，泌尿系結(jié)石亦是泌尿外科常見疾病之一，泌尿系結(jié)石患者往往在泌尿外科住院患者中占居首位。隨著生活方式變化，該病發(fā)病率呈上升趨勢，其防治工作面臨更大的挑戰(zhàn)[2-3]。目前,雖然ESWL、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)等在臨床已得以廣泛使用，然而泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)問題仍令醫(yī)生感到棘手。

泌尿系結(jié)石(即尿石癥)歸屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”、“砂淋”等范疇，自古以來中醫(yī)防治該病已積累了豐富的經(jīng)驗與方法。“治病求本”、“未病先防”均是中醫(yī)學(xué)的重要理念，“治病求本”指針對疾病根源進行治療，從而恢復(fù)人體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)[4]；“未病先防”則涵括了治其未生、治其未成、治其未發(fā)、治其未變[5]。而中醫(yī)里談到的“體質(zhì)”是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，若體質(zhì)出現(xiàn)偏頗則會影響疾病的傾向性[6-7]。因此，糾正體質(zhì)偏頗當(dāng)符合“治病求本”之內(nèi)涵，亦與“未病先防”相契合。

目前，臨床上對泌尿系結(jié)石的預(yù)防缺乏有效的方法，如何延緩甚至避免其復(fù)發(fā)是泌尿外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認真關(guān)注的。筆者擬通過流行病學(xué)調(diào)查的方式研究杭州地區(qū)尿石癥患者中醫(yī)體質(zhì)及結(jié)石成分的分布情況，并討論二者的相關(guān)性，從而為實現(xiàn)尿石癥個體化診療以及預(yù)防提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2015年12月期間杭州地區(qū)6個生活社區(qū)中的600例尿石癥患者構(gòu)成調(diào)查樣本，并且經(jīng)排石、碎石或手術(shù)取石后得到的結(jié)石標(biāo)本進行結(jié)石成分分析。其中體外沖擊波碎石術(shù)后排出的結(jié)石98例、輸尿管軟鏡手術(shù)取出的結(jié)石176例、輸尿管硬鏡手術(shù)取出的結(jié)石153例、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)取出的結(jié)石82例、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)取出的結(jié)石37例、膀胱鏡下手術(shù)取出的結(jié)石54例。其中男性患者438例(73%)，年齡18～81歲；女性患者162例(27%)，年齡22～83歲，男女比例為2.7∶1。

1.2 中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn) 采用調(diào)查研究即現(xiàn)場問卷調(diào)查及體質(zhì)學(xué)及文獻學(xué)研究的方法，具體采用問卷的形式以訪問和自填式問卷相結(jié)合為主，中醫(yī)體質(zhì)量表的設(shè)計是參照以王琦教授《9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)》[6]為依據(jù)而制定，包括濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9種中醫(yī)體質(zhì)類型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合尿石癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者，參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(2014版)[8]；②溝通交流后同意進行調(diào)查，并簽署相關(guān)知情同意書；③全身一般情況尚好，生活能自理者；④在杭州居住超過6年。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②患者病例資料不全者；③不能正確回答問題，或者拒絕合作者；④患有精神系統(tǒng)疾病不能進行自我評價；⑤合并有其他臟器衰竭的患者。

1.4 結(jié)石成分分析檢測儀器 紅外光譜自動分析儀(德國BRUKER Tensor27型傅立葉變換紅外光譜儀)。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均用Excel2007和SPSS 23.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行管理和描述性統(tǒng)計，分析尿石癥患者結(jié)石成分、中醫(yī)體質(zhì)及各種中醫(yī)體質(zhì)在伴隨尿路感染和腎功能不全時的占比關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石成分分析 在600例尿石癥患者中，上尿路結(jié)石患者共546例(91%)，其中腎結(jié)石患者258例(43%)、輸尿管結(jié)石患者288例(48%)；下尿路結(jié)石患者(膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石)共54例(9%)，上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石比為10.11∶1。

單純?yōu)椴菟徕}結(jié)石142例(23.5%)、單純?yōu)槟蛩峤Y(jié)石26例(4.3%)、單純?yōu)殡装彼峤Y(jié)石13例(2.2%)、單純?yōu)榱姿崃谆沂?8例(6.3%)。混合性結(jié)石占所有結(jié)石成分的63.5%，共381例，分別為草酸鈣+磷酸磷灰石264例，占44%；草酸鈣+磷酸磷灰石+磷酸鎂銨35例，占5.8%；尿酸+草酸鈣38例，占6.3%；磷酸磷灰石+磷酸鎂銨32例，占5.3%；草酸鈣+磷酸鎂銨12例，占2%。其中以含草酸鈣類結(jié)石最多，共491例，占81.83%。結(jié)果見表1。

表1 結(jié)石成分分布情況

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布情況 在600例杭州地區(qū)尿石癥患者中，中醫(yī)體質(zhì)分布情況依次為：濕熱質(zhì)156例，占26%；痰濕質(zhì)126例，占21%；陽虛質(zhì)114例，占19%；陰虛質(zhì)72例，占12%；瘀血質(zhì)60例，占10%；氣虛質(zhì)48例，占8%；平和質(zhì)18例，占3%；氣郁質(zhì)6例。占1%；特稟質(zhì)0例，占0%。當(dāng)中以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)的患者最多，三者總和占比為66%，而其他6種體質(zhì)類型僅占34%。結(jié)果見表2。

表2 中醫(yī)體質(zhì)分布情況

2.3 合并尿路感染與中醫(yī)體質(zhì)分型的關(guān)系 600例杭州地區(qū)尿石癥患者中觀察到合并尿路感染為187例(31.2%)，其中陽虛質(zhì)43例，占23%；陰虛質(zhì)34例，占18.2%；痰濕質(zhì)30例，占16%；濕熱質(zhì)23例，占12.3%；瘀血質(zhì)17例，占9.1%；平和質(zhì)15例，占8%；氣虛質(zhì)13例，占7%；氣郁質(zhì)12例，占6.4%；特稟質(zhì)0例，占0%。結(jié)果見表3。

表3 合并感染與中醫(yī)體質(zhì)分布情況

2.4 合并腎功能不全與中醫(yī)體質(zhì)分型的關(guān)系 600例杭州地區(qū)尿石癥患者中觀察到33例(5.5%)出現(xiàn)腎功能不全，其中陽虛質(zhì)8例，占24.2%；陰虛質(zhì)7例，占21.2%；痰濕質(zhì)6例，占18.2%、；濕熱質(zhì)5例，占15.2%；瘀血質(zhì)3例，占9.1%；氣虛質(zhì)2例，占6.1%；平和質(zhì)1例，占3%；氣郁質(zhì)1例，占3%；特稟質(zhì)0例，占0%。結(jié)果見表4。

3 討論

目前，臨床治療尿石癥的方法較多，包括藥物治療、沖擊波療法、微創(chuàng)取石等。然而，仍然存在結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的問題。而目前尿石癥診治的最大難題正是多發(fā)和易復(fù)發(fā)，如何減少結(jié)石形成及復(fù)發(fā)是尿石癥防治的關(guān)鍵所在。國外文獻報道[9]尿石癥10年復(fù)發(fā)率約為50%，2次發(fā)病中位間期為9年。

體質(zhì)的最早記載可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰“是人者，素腎氣勝，……質(zhì)壯，秋冬奪所用”，其中的“素”、“質(zhì)”，即指體質(zhì)。體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)[6]。國醫(yī)大師王琦教授[6]從形體特性、日常表現(xiàn)、心理特征、發(fā)病傾向、對外界環(huán)境適應(yīng)性5個方面進行了體質(zhì)特征表述，在原七分法的基礎(chǔ)上增加了氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)，更周全地形成了中醫(yī)體質(zhì)類型的九分法。

據(jù)此，不少學(xué)者對中醫(yī)體質(zhì)與臨床疾病的相關(guān)性進行了研究[10-11]。有部分學(xué)者對廣東省內(nèi)泌尿系結(jié)石患者中醫(yī)體質(zhì)亦進行了研究[12-13]。然而，泌尿系結(jié)石的發(fā)病與患者所處地域關(guān)聯(lián)緊密[14]，不同地區(qū)的研究結(jié)果雖可互參，但不一定完全適用。

通過研究，筆者發(fā)現(xiàn)杭州地區(qū)上、下尿路結(jié)石患者比例為10.11∶1，這與相關(guān)文獻[15-16]基本相符。其中不同類型結(jié)石所占比例亦與國內(nèi)相關(guān)文獻[17-18]報道類似。其中，草酸鈣類結(jié)石最為多見。草酸是形成草酸鈣結(jié)石的必須物質(zhì)，草酸的來源約有10%～70%是來自于日常生活中食物的攝取[19]。杭州盛產(chǎn)龍井，龍井為綠茶的一種，造就了杭州人偏愛綠茶的習(xí)慣，而綠茶中富含草酸，隨著茶濃度的升高，則攝入草酸就越多，就有極大的可能性出現(xiàn)高草酸尿癥，增加了結(jié)石形成的危險性。且杭州靠近黃海，自古以來就有“魚米之鄉(xiāng)”的稱號，海產(chǎn)品豐富，同時也造就了杭州人喜愛吃富含高蛋白營養(yǎng)的海產(chǎn)品的習(xí)慣。Parivar F等[20]報道高蛋白飲食會使尿鈣量攝入增加，導(dǎo)致尿草酸和尿酸的排泄增加，尿枸椽酸的排泄量減少，尿液中酸性粘多糖的活性降低，尿液酸度增加，這類因素均會導(dǎo)致泌尿系結(jié)石的形成。Lieske JC等[21]的研究結(jié)果表明減少含有草酸食物的攝入，可預(yù)防結(jié)石。因此，通過結(jié)石成分分析的結(jié)果來指導(dǎo)患者的飲食方式可一定程度預(yù)防草酸鈣結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。

同時，研究還發(fā)現(xiàn)，在杭州地區(qū)尿石癥患者中中醫(yī)體質(zhì)分布情況以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)的患者最多，三者總和占比為66%。得出該結(jié)果，筆者主要結(jié)合杭州所處的地理位置和人們的生活習(xí)慣進行分析。杭州地處黃海，氣候常年較為潮濕，故人群易感濕邪，而濕與熱常會胡結(jié)，當(dāng)濕熱長期蘊結(jié)于下焦則易致結(jié)石的產(chǎn)生；痰和濕則同出一源，常見互相轉(zhuǎn)化、兼并。故中醫(yī)臨床治療尿石癥時，往往采用金錢草、海金沙、雞內(nèi)金加上其他清熱利濕化痰藥以排石，可謂常法。

據(jù)研究結(jié)果顯示，陽虛質(zhì)患者總例數(shù)位列第3，且伴有尿路感染或腎功能不全的陽虛質(zhì)患者例數(shù)均列第1?？梢?，陽虛質(zhì)在泌尿系患者中占了很大的比重。筆者認為這需要從現(xiàn)代人的生活習(xí)慣考慮，工作壓力的增大導(dǎo)致熬夜已成常態(tài)，夏季長居空調(diào)房、冬季不注意保暖防寒、性生活頻繁不節(jié)制以及各類寒涼藥物、抗生素的濫用等久而久之暗損陽氣，逐漸導(dǎo)致陽虛體質(zhì)的形成。而陽虛則氣化不利，又易引致陰邪(濕、痰等)內(nèi)生、瘀血形成，形成惡性循環(huán)。濕、痰、瘀等又均可促進結(jié)石的產(chǎn)生。然而，當(dāng)結(jié)石形成時，人體氣化無力又不足以依靠自身正氣排石。這種情況下，若臨床辨證不夠仔細，仍予以清熱利濕劑，則犯“虛虛實實”之戒。因此，尿石癥患者的陽虛體質(zhì)應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

綜上所述，臨床中運用清熱利濕排石法雖是常法，但絕不是定法，切忌處方時思維僵化，務(wù)必在通過完整的望、聞、問、切得出患者證候后，對陰陽、虛實進行仔細的分析辨別。而體質(zhì)相對證候而言，是較早即形成的，尿石癥具有多發(fā)和易復(fù)發(fā)的特性，通過調(diào)節(jié)體質(zhì)可以預(yù)防體質(zhì)相關(guān)性疾病的發(fā)生[22]。因此，臨床中將辨證論治與辨體論治相結(jié)合[23]運用于防治尿石癥則顯得尤為重要。

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