腎移植術后中醫證候分布及演變規律探討

馬繼偉，丁 元，劉浩飛，秦中豪，白繼瓊，馮 睿，董磊鵬，楊洪濤

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，鄭州 450000;2.信陽市中心醫院腎病科，河南 信陽 464000;3.河南科技大學第二附屬醫院腎病科，河南 洛陽 471000;4.鞏義市人民醫院腎內科，鄭州 450000;5.天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，天津 300000)

“辨證論治”是中醫理論的精髓，中醫學辨證論治的原則在治療腎臟病方面具有明顯的優越性。腎移植術后圍手術期和維持期均有不同的證候變化特點，它們與免疫抑制劑的合理應用和發生排斥反應有關，但目前臨床只對腎移植術后某個階段的證候規律進行研究，尤其是圍手術期的證候變化特點論述較多，而對其長期的證候演變過程研究甚少。本研究通過全面的中醫四診信息采集，對腎移植術后患者中醫證候學演變趨勢進行分析，辨證分型，總結不同類型的中醫證型特點，為中醫遣方用藥提供借鑒，為慢性移植腎腎病的防治提供依據，以提高腎移植受者的生活質量和腎移植的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，選取2008年6月至2012年12月間選取河南中醫學院第一附屬醫院腎移植科行腎移植術后病例共450例。患者一般情況資料即為性別、年齡、身高、體質量、病程、規律透析時間、供腎來源、原發病等。其中男性335例占74.4%，女性115例占25.6%；年齡最小14歲，最大75歲，平均年齡(41.50±11.89)歲；體質量最低34 kg，最高107 kg，平均體質量(59．33±10．22) kg；病程最長20年，最短1個月，平均病程(3.28±1．70)年；規律透析時間最長6年，最短0個月，平均透析時間(1．33±0.51)年；供腎來源親屬移植腎64例占14.22%，同種異體移植腎386例占85.78%；原發病有慢性腎炎272例占60.4%，糖尿病腎病83例占18.5%，高血壓腎病44例占9.8%，藥物性腎病26例占5.8%，狼瘡性腎炎16例占3.5%，多囊腎5例占1.1%，移植腎失功4例占0.9%。

1.2 納入和排除標準

納入標準：確診慢性腎衰竭且行腎移植手術者；發病年齡大于14歲且小于75歲者；簽署知情同意書，以上必須全部具備方能入選本研究。排除標準：依從性差者和精神病患者；拒簽知情同意書；有心、腦、肝等嚴重原發性疾病者。

1.3 診斷標準

以中華中醫學會第三次中醫腎病會議通過的《中醫診斷學》[1]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]為標準，分為正虛和邪實諸證，其中正虛諸證包括脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，邪實諸證包括外感、痰熱、水濕、濕濁、濕熱、血瘀。

1.4 研究方法

本研究以病人腎移植術后1周及1年時的一般資料、中醫四診信息為觀察指標，制定中醫證候學變化的臨床觀察病例報告表。本課題調查點在河南中醫藥大學第一附屬醫院腎移植科，調查人員均為副主任醫師人員。

1.5 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件，對數據采用頻次法、百分率、證候積分應用重復測量的方差分析。

2 結果

2.1 腎移植術后癥狀分布情況

2.1.1 腎移植術后1周癥狀分布 腎移植術后1周常見癥狀為納差(32.7%)、腰膝酸軟(26.7%)、神疲乏力(26.2%)、氣短懶言(24.7%)、面色無華(16.0%)、水腫(15.8%)、唇甲色淡(14.7%)、頭暈(14.2%)、畏寒肢冷(14.0%)、自汗(13.6%)、失眠(13.6%)、腰痛(13.3%)、口苦(12.0%)、面色萎黃(10.2%)、口黏(10.2%)、嘔吐(9.8%)。

2.1.2 腎移植術后1年癥狀分布 腎移植術后1年以頻率計算大于10%的癥狀為納差(30.2%)、腰膝酸軟(23.8%)、神疲乏力(22.6%)、氣短懶言(20.0%)、頭暈(17.2%)、口黏(14.9%)、面色無華(14.4%)、盜汗(13.4%)、嘔吐(13.4%)、唇甲色淡(12.7%)、勞累發熱(12.5%)、 水腫(12.5%)、畏寒肢冷(12.3%)、失眠(12.3%)、自汗(11.3%)、腰痛(11.3%)、五心煩熱(10.8%)、口苦(10.8%)。

2.2 腎移植術后證型分布情況

2.2.1 腎移植術后1周證型分布 表1顯示，腎移植術后1周證型可分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛4類，第1類在脾腎陽虛基礎之上或外感，或兼有血瘀；第2類在肝腎陰虛基礎之上或濕熱，或兼有濕濁；第3類在脾腎氣虛基礎之上兼濕熱或血瘀、濕濁；第4類在氣陰兩虛的主證上兼濕熱、血瘀、濕濁。

表1 腎移植術后1周證型分布比較

2.2.2 腎移植術后1年證型分布 表2顯示，腎移植術后1年證型可聚為3類，第1類在脾腎陽虛基礎之上或兼外感，或兼血瘀；第2類在脾腎氣虛基礎之上兼有濕濁、血瘀；第3類在氣陰兩虛基礎之上或濕濁，或兼有血瘀。

表2 腎移植術后1年證型分布比較

3 討論

慢性移植腎腎病(chronic allograft nephropathy，CAN) 是影響移植腎長期存活的重要因素，中醫藥防治CAN研究方興未艾。葉任高[3]認為，腎移植術后主要是本虛標實，本虛主要有腎氣虛弱、氣血虧虛，標實主要有濕熱未凈、瘀血內蘊。崔金才[4]認為，腎移植后辨證的關鍵在于脾腎兩虛，分為脾虛不運、脾腎陽虛、陽虛水泛等，而且認為腎移植術后出現的排斥反應可以理解為中醫的瘀血證。馬俊杰[5]等對36例腎移植患者臨床癥狀分析后認為，腎移植術前患者因尿毒癥常具有脾腎兩虛、濕熱、濕濁、瘀血、水氣內蘊等特點，隨著腎功能的改善，會出現脾腎兩虛(移植前)-腎虛、脾虛(移植后6月)-腎虛(移植后1年)，氣虛、氣陰兩虛向陽氣虧虛變化；濕濁、水氣證型術后消失，術后半年出現濕熱、瘀血證比例較高，術后1年以瘀血證為主。李響[6]等對54例腎移植患者術前1 d到術后28 d觀察發現，術后14 d病機特點為本虛標實，以血瘀、濕熱、陰陽

兩虛為常見證候，術后28 d以標實為主，常見血瘀和濕熱證。

本研究通過對450例腎移植術后患者進行調查研究，采用統計學方法進行證候分析，以期為CAN的中醫藥防治提供依據，延緩CAN進展。研究發現，腎移植術后1周為本虛標實，本虛以脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛為主，其中肝腎陰虛、脾腎氣虛占主要證型，標實以外感、濕熱、濕濁、血瘀為主，考慮為腎移植術后大劑量糖皮質激素應用所致。

排斥反應決定了腎移植術后中醫證候的基本特點。免疫抑制劑是雙刃劍，減少了排斥反應的發生率，提高了移植腎的腎臟存活率，但也帶來了不少的副作用。在免疫抑制劑的應用和減量過程中，中醫證型也發生了一定的變化。激素屬于大辛大熱之品，耗氣傷陰，長期使用會引起濕熱內蘊、氣陰兩虛等證候。環孢素有腎臟毒性易損及腎絡，瘀血內阻；免疫抑制劑的胃腸反應和肝臟毒性，易致脾氣虧虛。腎移植患者素體虧虛，加之行腎移植術后氣血俱虧，術后免疫抑制劑的應用及外邪侵襲，易出現外感病癥。

總之，目前已對腎移植術后的中醫證型有了一定的研究，對提高腎移植患者的生存質量有一定的指導意義。但同時也應該看到，本研究還存在很多不足，如樣本量少，缺乏一定的規范和共識，缺乏多中心、大樣本的前瞻性對照研究，缺乏統一的療效標準。今后應用中醫藥的傳統理論對大樣本的腎移植受者進行分析研究，總結出腎移植受者的中醫證型規律，“宏觀與微觀相結合”“實證與思辨相結合”“辨證與辨病相結合”[8]，發揮中醫藥的優勢，造福廣大腎移植乃至器官移植受者仍任重而道遠。

[1] 朱文峰.中醫診斷學[M].北京:中國中醫藥出版社，2006:9.

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫藥科技出版社，2002:163.

[3] 葉任高.中西醫結合腎臟病學[M].北京:人民衛生出版社,2003:181.

[4] 崔金才.腎臟移植后的中醫治療[J].天津中醫藥,1994(1):22-24.

[5] 馬俊杰,鄒川,桂澤紅，等.腎移植后正常恢復的受者中醫證候分布、演變規律及病機的初步探討[J].新中醫,2008,40(9):42-43.

[6] 李響,劉尚建,李靖,等.腎移植術前后中醫證候學變化[J].中醫雜志，2007,48(6):542-544.

[7] 劉洲，周勝，姚曉峰，等.環孢素A慢性腎毒性的中醫病機證候特點初探[J].中國中西醫結合腎病雜志，2005,6(6):347-350.

[8] 任秀玲，閨志安.中醫理論框架突破問題的思考[J].中華中醫藥雜志，2013，28(1):15-17.