王祖龍治療弱精子癥辨證規律分析?

王詩琦，王祖龍

(1. 香港浸會大學，香港 999077； 2. 河南中醫藥大學，鄭州 450002)

弱精子癥是指精子活力降低而導致男性不育癥的疾病[1]，是影響男子生育的主要因素。由于導致精子活力低下的原因較多，治療缺乏特效的方法，使弱精子癥診治成為臨床的一個難題[2]。

王祖龍教授為河南中醫藥大學三級教授、主任醫師、研究生導師，從事生殖醫學醫療、教學、科研30余年，學驗俱豐，對弱精子癥治療具有獨特的治療方法。筆者有幸侍診于側，每日聆聽教誨，受益匪淺，故采用頻數、頻率和指標聚類分析的方法對其治療弱精子癥的辨證規律進行分析并總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年3月河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)生殖醫學科王祖龍教授門診收集資料完整的弱精子癥患者486例，年齡最小22歲，最大45歲，平均年齡(27.13±4.05)歲；病程最短1年，最長6年，平均病程(2.37±0.66)年；A級精子最低3%，最高21%，平均(8.25±2.39)%；A級+B級最低10%，最高39%，平均(20.42±6.15)%。

1.2 診斷標準

1.2.1 男性不育癥診斷標準 參照世界衛生組織手冊[3]及李曰慶主編的《中醫外科學》[4]中男性不育癥標準制定。育齡夫婦同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因導致女方不孕者稱為男性不育癥。

1.2.2 弱精子癥診斷標準 按照世界衛生組織《人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》四版[3]診斷禁欲3～5 d的精液，60 min內、37℃條件下檢測，A級精子<25%和A級+B級<50%。

1.2.3 中醫辨證標準 參照中朱文峰主編的《中醫診斷學》[5]中腎陽虛證、肝腎陰虛證、血瘀證、濕熱下注證、脾虛證、肝氣郁滯證辨證要點進行臨床辨證及統計癥狀。

1.2.4 納入標準 年齡20～45歲男性不育癥患者；符合男性不育癥和弱精子癥診斷標準；符合中醫辨證標準；數據記錄至少有臨床癥狀、舌脈象、診斷、證型等。

1.2.5 排除標準 不符合診斷標準和中醫辨證標準者；年齡<20歲或>45歲者；精子死亡率>50%，精液液化不良，MAR陽性；合并有其他系統疾病，影響對男性不育癥進行辨證者；因各種因素影響數據完整收集者。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集 對全部符合納入標準的弱精子癥患者的病例資料進行收集，包括姓名、年齡、就診時間、病程、臨床癥狀、舌脈象、實驗室檢查數據、診斷、證型等，使用手機或相機拍照建立電子檔案庫。

為減少選擇性的偏倚和測量性偏差，病例收集時采用統一表格、統一診斷標準、統一辨證方法和標準，固定專人進行病例收集，所用病人由王祖龍辨證。

1.3.2 數據錄入 采用EPIData3.0數據庫管理軟件建立數據庫，姓名、年齡、就診時間按實際數據錄入，臨床癥狀、舌脈象、診斷、證型均按無0、有1進行賦值，全部數據有專人錄入數據庫。為保證數據準確性進行二次錄入，并通過軟件進行邏輯性和合理性校驗審核，保證數據質量，減少誤差。

1.4 統計學方法

運用一般描述性統計分析方法，對臨床收集到的資料進行頻數分布分析，得出頻數較高的癥狀，從而得出弱精子癥常見的臨床癥狀，結合導師輔導講解，進一步發現門診常見弱精子癥的證治規律。采用聚類分析的方法，將常見癥狀歸納后得出弱精子癥的主要證候要素、證型要點，明確王祖龍門診常見弱精子癥的臨床證型。

2 結果

2.1 癥狀的頻數、頻率分析(表1)

2.2 癥狀的聚類分析

表2顯示，以篩選頻率大于10%的34個癥狀為基礎，將癥狀聚為5～9類，結合臨床情況并征求王祖龍意見取聚6類分析結果。每一類代表一種常見臨床證型，6類證型代表王祖龍臨床治療弱精子癥常見的辨證，包括腎虛濕熱型、腎虛血瘀型、脾腎兩虛型、肝郁腎虛型、腎陽虧虛型和肝腎陰虛型6個證型。

表1 癥狀頻數、頻率分析比較

表2 癥狀聚類分析比較

3 討論

弱精子癥是指精子活力降低而引起的男性不育癥，根據世界衛生組織《人類精液及精子—宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》4版標準，當禁欲3～5 d的一份精液在60 min內、37℃條件下檢測，A級精子<25%和A級+B級<50%時可診斷為弱精子癥。弱精子癥可由生殖道感染、精索靜脈曲張、精漿質量不佳、內分泌改變、抗精子抗體、環境飲食污染等多種原因導致，其所導致的不育約占整個男性不育癥的60%～80%，是男性不育癥的主要原因之一[2]。限于技術條件，臨床我們雖然能明確診斷弱精子癥，但并不能準確查找弱精子癥的病因，且治療也存在相當的困難，致使約30%的弱精子癥患者久治不愈，難以達到孕育目的。

中醫學尚無“弱精子癥”和“精子活力低下”的病名，但與中醫“精冷”“精寒”有關，屬于“無子病”范疇。認為與腎陽虧虛、腎精不足、濕熱下注等有關。

王祖龍根據多年臨床經驗，提出弱精子癥“腎虛為本，虛實夾雜”的病機，認為弱精子癥發病病位在腎，涉及肝、脾；腎虛、脾虛為本，肝郁氣滯、濕熱下注、瘀血阻滯為標，臨床上往往虛實夾雜。

本研究收集王祖龍辨治弱精子癥患者486例，從頻率、頻數方法分析可以看出，頻率>30%的癥狀主要有腰膝酸痛、口苦、陰囊潮濕、小腹會陰不適、睪丸脹痛、尿黃、尿灼熱性欲低下、陽痿、舌紅苔黃膩、脈滑數、早泄、胸脅不適、脈弦、乏力、腹脹、舌淡、舌邊齒痕、舌黯、有瘀點、嘆息、便溏、盜汗、頭暈、耳鳴、面色萎黃、不寐、納差28個，聚類分析將頻率>10%的癥狀主要聚為6類，分屬腎虛濕熱型、腎虛血瘀型、脾腎兩虛型、肝郁腎虛型、腎陽虧虛型、肝腎陰虛型6大證型，其中腎虛濕熱、腎虛血瘀是臨床最常見的證型。

第一類腎虛濕熱證。主要臨床表現有腰膝酸痛、口苦、尿黃、尿灼熱、陰囊潮濕、舌紅苔黃膩、脈滑數等，常見于有煙酒嗜好、生活不規律、縱欲過度、久坐、嗜食辛辣刺激及油膩食物、尿道感染后者。精液分析常伴有精液液化不良、精液黏稠度增高、白細胞精子癥，檢查可發現附睪炎或附睪囊腫、精囊炎、前列腺炎等。治療應補腎與清熱利濕兼顧，但要注意補腎不助熱、清熱利濕不過于苦寒[6]。

第二類腎虛血瘀證。主要臨床表現有腰膝酸痛、小腹會陰睪丸陰莖疼痛不適或有墜脹感、射精痛、舌紫黯、有瘀點或者瘀斑、脈沉澀等。常見于精索靜脈曲張及慢性附睪炎、前列腺炎、精囊炎反復發作久病患者。精液分析常見弱畸精子癥，有的患者活力非常差。體檢或實驗室檢查可見精索靜脈曲張并返流，前列腺、附睪、精囊腺炎癥存在。治療應補腎活血，可以加穿山甲、水蛭、地龍等蟲類通絡之品[7]。

第三類脾腎兩虛證。主要臨床表現有腰膝酸痛、乏力、面色萎黃、腹脹、納差、便溏、舌淡舌邊齒痕、苔薄白、脈弱等[8]。常見于飲食不當、思慮太過、大病久病或其他疾病干擾脾胃功能，導致脾失健運、氣血乏源、先天失養、化精不足，使精弱不育。實驗室檢查可見微量元素不足、精漿鋅降低，精液分析主要見精子活力差。

第四類肝郁腎虛證。主要臨床表現有腰膝酸痛、胸脅不適、嘆息、小腹會陰睪丸疼痛不適，舌紫、脈弦或弦數等。常見于精神、工作、生活壓力大且久治不愈患者。檢查可見精索靜脈曲張、慢性附睪炎、慢性前列腺炎、慢性精囊腺炎等。精液分析可見精子畸形率增高，白細胞增高，精子活力差，治療應疏肝理氣、補腎活血。

第五類腎陽虧虛證。主要臨床表現有腰膝酸痛、怕冷、性欲低下、陽痿、夜尿頻數、舌淡苔白或白滑、脈沉弱等，常由素體陽虛，或年老腎虧，或久病傷腎以及房勞過度等因素引起。腎陽不足，睪丸失去溫煦，生精功能減退，精子活力不足而形成弱精子癥[9]。實驗室檢查可見性激素水平改變。

第六類肝腎陰虛證。主要臨床表現有腰膝酸痛、頭暈耳鳴、視物昏花、早泄、遺精、五心煩熱、不寐、舌紅苔少、脈細數等。肝陰虛和腎陰虛合并成為肝腎陰虛，肝陰虛常由于腎陰虛、腎氣不足導致。腎陰虛可由先天不足、久病耗傷、房事過度、溫燥傷陰等原因導致，治療應滋補肝腎[10]。

臨床研究發現，弱精子癥辨證既有獨立證型的存在,也有復合證型的存在,復合證型多于單個證型,說明弱精子癥臨床診斷的復雜性。復合證型中，多有腎虛證存在，表現為腎虛濕熱證、腎虛血瘀證、脾腎兩虛證、肝腎陰虛證，體現了中醫“腎主生殖”的理論。在六大類證型中，以腎虛濕熱證、腎虛血瘀證多見，可能與臨床上生殖道感染和精索靜脈曲張較多有關。提示生殖道感染和精索靜脈曲張可能是弱精子癥的主要原因。

本研究只是總結了王祖龍臨床經驗，不是多中心大樣本的研究，希望以后有機會能展開多中心大樣本研究，為臨床治療弱精子癥提供更多的臨床支持。

[1] 世界衛生組織.人類精液檢查與處理實驗室手冊[M].5版.北京:人民衛生出版社,2011:93.

[2] 王祖龍,馬永,鄭娟. 孫自學教授治療弱精子癥用藥經驗分析[J]. 世界科學技術：中醫藥現代化,2013,15(6):1402-1404.

[3] 世界衛生組織.人類精液及精子—宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊[M].4版. 北京:人民衛生出版社,2001:51.

[4] 李曰慶.新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材·中醫外科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：185.

[5] 朱文峰.新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材·中醫診斷學[M].2版. 北京:中國中醫藥出版社，2008：177.

[6] 賓彬,陸海旺,王杰,等.強精煎對奧硝唑所致少弱精子癥大鼠抗氧化作用實驗研究[J].中國中醫基礎醫學雜志,2016,22(4):484-487.

[7] 門波,孫自學,王祖龍,等.益腎通絡方治療特發性弱精子癥80例[J].中醫研究,2014,27(3):22-24.

[8] 王全,周文彬,洪志明,等. 從脾腎相關治療少弱精子癥心得[J].中國中醫基礎醫學雜志,2015,21(3):365-367.

[9] 李暉.二紫膠囊治療弱精子癥60例臨床分析[J].中國中醫基礎醫學雜志,2012,18(10):1171-1172.

[10] 王瑞,張衛星,王祖龍,等.益腎生精沖劑治療少精弱精癥1276例[J].鄭州大學學報：醫學版,2009,24(3):501-503.