糖腎煎治療2型糖尿腎病的臨床研究?

胡愛民，陶 毅，趙 靜，晏 玲，牛曉靜

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430014)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見并發(fā)癥之一，中藥復(fù)方對(duì)其有多途徑、多靶點(diǎn)的綜合治療作用。本研究以自擬方糖腎煎治療2型糖尿病腎病取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病診斷參照世界衛(wèi)生組織(1999年)標(biāo)準(zhǔn)[1]；糖尿病腎病診斷及分期參照Mogensen標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002版國家衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]。主癥：咽干口燥，倦怠乏力；次癥：多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘，舌紅少津液，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無力或細(xì)而弦。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DN III期(3個(gè)月內(nèi)3次尿2次尿白蛋白20～200 μg/min或>300 mg/24 h)、IV期(尿白蛋白>200 μg/min或>300 mg/24 h，或尿蛋白500 mg/24 h，血BUN、Cr正常范圍)的診斷；年齡在18～75歲之間，男女不限；符合中醫(yī)氣陰兩虛辨證；患者同意接受隨訪并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1型糖尿病患者；2型糖尿病尿蛋白3.5 g/24 h；妊娠、準(zhǔn)備妊娠和哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；合并糖尿病急性并發(fā)癥；合并肝腎功能損害者；存在呼吸、循環(huán)系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；合并慢性腎炎、狼瘡性腎炎等其他腎病者；精神病患者；同期采用其他中藥影響療效判斷者。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 療程未結(jié)束但發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；臨床研究期間出現(xiàn)病情惡化或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；療程未結(jié)束但因個(gè)人原因退出研究者。

1.2 隨機(jī)方法

按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)分組，采用隨機(jī)數(shù)字表，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為治療組和對(duì)照組。

1.3 治療方法

2組均給予生活方式指導(dǎo)、控制血糖(FPG≤7 mmol/L，2hPG≤10 mmol/L，HbA1c≤7%)、控制血壓(Bp≤120/75mmHg)、調(diào)節(jié)血脂。對(duì)照組給予鹽酸貝那普利片(每片10 mg，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)國藥準(zhǔn)字H20000292)1片，每日1次，若血壓未能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合鈣拮抗劑或β-受體阻滯劑類降壓藥。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑糖腎煎基本方：生黃芪30 g,太子參20 g,生地黃10 g,山藥10 g,山茱萸10 g,茯苓10 g,丹皮10 g,三七10 g,赤芍10 g,五味子20 g。口干甚者加天花粉、南沙參、玉竹；水腫甚者加豬苓、薏苡仁、車前子；汗多者加煅牡蠣、浮小麥；心煩甚者加柴胡、梔子；夜寐欠安者加夜交藤、酸棗仁等。每日1劑，每劑水煎取汁400 mL，于早晚各口服200 mL。3個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，分別于每療程末評(píng)價(jià)療效。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 主要觀察與療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組治療前及治療后1個(gè)療程、2個(gè)療程24 h-UAlb及中醫(yī)癥狀積分，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中糖尿病及慢性腎小球腎炎等內(nèi)容制定。顯效：24 h-UAlb較治療前下降≥40%；有效：24 h-UAlb較治療前下降<40%；無效：24 h-UAlb無下降甚至增高。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。中醫(yī)癥狀積分按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)采用計(jì)分法，按輕重分4個(gè)等級(jí)，無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

1.4.2 次要觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后3個(gè)月、6個(gè)月血β2-MG、尿β2-MG、SCr、BUN、CysC、FPG、2hPG、HbA1C、TC、LDL-C、TG、HDL-C。其中Scr、BUN、TG、TC、LDL-C、HDL-C采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，F(xiàn)PG、2hPG采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，HbA1C采用高效液相儀測(cè)定，24 h-UAlb、血β2-MG、尿β2-MG、CysC采用免疫透射比濁法測(cè)定。

1.4.3 不良反應(yīng) 對(duì)治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行如實(shí)詳細(xì)記錄，并進(jìn)行一定期限的隨訪。不良反應(yīng)嚴(yán)重根據(jù)醫(yī)生的判斷應(yīng)停止治療，終止該病例的臨床研究。

1.4.4 安全性評(píng)價(jià) 治療前后行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)加隱血、肝功能、心電圖、肝膽脾胰及雙腎B超檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

表1顯示，選取2014年1月至2016年12月武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各50例。在整個(gè)研究過程中，治療組退出2例、失訪1例，對(duì)照組中失訪1例。2組患者年齡、病程、治療前癥狀體征評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者臨床療效比較

表2顯示，與對(duì)照組比較治療組有效率91.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較:*P<0.05

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較

表3顯示，與治療前比較2組治療3個(gè)月及6個(gè)月后癥狀總積分均下降(P<0.05或P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表3 2組中醫(yī)癥狀總積分比較(分，

注：與本組治療前比較：▲P<0.05,▲▲P<0.01；與同期對(duì)照組比較：*P<0.05,**P<0.01

2.4 2組治療前后理化指標(biāo)結(jié)果比較

2.4.1 2組治療前后24 h-UAlb、CysC、血尿β2-MG及腎功能結(jié)果比較 表4顯示，與治療前比較，2組治療3個(gè)月及6個(gè)月后24 h-UAlb、CysC、血β2-MG、尿β2-MG均顯著下降(P<0.05或0.01)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而SCr、BUN無明顯變化(P>0.05)。

表4 2組治療前后24 h-UAlb、CysC、血尿β2-MG及腎功能結(jié)果比較

注：與本組治療前比較:▲P<0.05,▲▲P<0.01；與同期對(duì)照組比較:*P<0.05,**P<0.01

2.4.2 2組治療前后糖脂代謝結(jié)果比較 表5顯示，與治療前比較2組治療3個(gè)月及6個(gè)月后，HbA1C、FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C等指標(biāo)均有改善(P<0.05或P<0.01)；糖代謝方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。

表5 2組治療前后糖脂代謝結(jié)果比較

注：與本組治療前比較：▲P<0.05,▲▲P<0.01；與同期對(duì)照組比較：*P<0.05,**P<0.01

2.5 不良反應(yīng)情況

2組治療前后均做血、尿、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、心電圖及肝、膽、脾、胰、雙腎B超檢查，2組治療前后均未出現(xiàn)異常變化。

3 討論

DN是糖尿病常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制主要由糖脂代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、血管活性物質(zhì)異常及遺傳易感性等因素參與，基本病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)增生、毛細(xì)血管基底膜增厚、足細(xì)胞損傷等致腎小球硬化為主，以及腎小管損傷、腎間質(zhì)炎癥、腎血管損傷等，臨床上早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，繼則出現(xiàn)臨床蛋白尿，患者腎功能持續(xù)惡化，故早期治療有重要意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療是在控制代謝基礎(chǔ)上，主要以ACEI和/ARB類藥物減少尿蛋白、保護(hù)腎功能[4]。

2007年《糖尿病中醫(yī)防治指南》[5]指出，DN的發(fā)病機(jī)理演變分為三個(gè)階段，初期為氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀阻，進(jìn)展期為脾腎陽虛、水濕潴留，氣血陰陽俱衰、濁毒內(nèi)蘊(yùn)。吳以嶺[6]等認(rèn)為，本病多以氣陰兩虛為本。筆者前期進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究證明，糖腎煎可改善氣陰兩虛型DN大鼠的一般狀況，使MDA、8-異前列腺素2α含量降低[7]，GSH-Px、SOD含量升高，改善氧化應(yīng)激[8]，并可上調(diào)α-actinin-4、ZO-1，保護(hù)足細(xì)胞[9]，進(jìn)而減少尿蛋白、保護(hù)腎臟、延緩DN進(jìn)程。本研究在此基礎(chǔ)上，針對(duì)DN III、IV期患者采用筆者經(jīng)驗(yàn)方“糖腎煎”(由生黃芪、太子參、生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、五味子、赤芍、三七組成) 進(jìn)行臨床觀察，方中重用黃芪為君，益氣利水消腫；太子參、山藥健脾益氣；生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津；山茱萸補(bǔ)益肝腎；茯苓健脾滲濕、利水消腫；丹皮清熱涼血、活血化瘀；三七化瘀止血消腫；五味子補(bǔ)腎益氣生津，全方共奏補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)陰清熱、活血通絡(luò)之功。本研究結(jié)果表明，糖腎煎治療后2型糖尿病腎病臨床癥狀明顯改善，尿白蛋白較治療前明顯下降，血、尿β2-MG較前明顯下降，血清胱抑素C(CysC)較治療前下降，對(duì)糖脂代謝有一定調(diào)節(jié)作用，其療效優(yōu)于單用貝那普利對(duì)照組，顯示了較好的保護(hù)腎臟、延緩糖尿病腎病的作用，值得臨床進(jìn)行進(jìn)一步研究與推廣。

[1] ALBERITI KG，ZIMMET PZ.Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication.Part I：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisonal report of a WHO consultation[J].Diabetes Med,1998,15(7):539-553.[2] MOGENSEN CE，SCHMITZ A，CHRISTENSEN CK.comparative renal pathophysiology relevant to IDDM and NIDDM patients[J].Diabetes Metab Rev，1998，4(5):453-483.

[3] 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:156-162.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2013 年版)[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：2-40.

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病腎病中醫(yī)防治指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(4):151-153.

[6] 吳以嶺,魏聰,賈振華,等.從絡(luò)病學(xué)說探討糖尿病腎病的病機(jī)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(9):659-660.

[7] 胡愛民,晏玲,張利芳,等.糖腎煎對(duì)早期2型糖尿病腎病大鼠8-異前列腺素2α的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(3):348-350.

[8] 胡愛民,晏玲,張利芳,等.糖腎煎對(duì)2型糖尿病腎病大鼠氧化應(yīng)激的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,18(1):15-17.[9] 胡愛民,晏玲,張利芳,等.糖腎煎對(duì)早期2型糖尿病腎病大鼠足細(xì)胞α-actinin-4、ZO-1表達(dá)的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(8):1051-1052.