左卡尼汀聯合血液透析對終末期腎病患者臨床療效及安全性評價*

金剛 董倩蘭 梁衍 馮婷 王曉明 王偉(.陜西省人民醫院腎病血透中心, 陜西 西安 70068；.陜西中醫藥大學附屬醫院腎內科, 陜西 咸陽 70)

終末期腎病為所有慢性腎臟病變的終末階段, 其早期臨床表現不明顯, 由于腎功能不斷減弱, 導致毒素于機體內大量蓄積, 從而引起水腫、皮膚瘙癢、胃納差、嘔吐、惡心等臨床表現, 明顯危及患者的生命安全[1-2]。目前由于腎臟替代療法技術的不斷改善, 血液透析已作為終末期腎病的主要治療手段, 能將機體的代謝產物排出, 確保酸堿及電解質平衡, 而緩解癥狀及體征[3]。由于血液透析患者多存在一定程度的微炎癥等狀態, 對心功能產生影響, 且其難以糾正患者免疫功能, 可能引起免疫功能出現紊亂, 其中T淋巴細胞亞群及可溶性白細胞介素2受體(SIL-2R)能夠參與機體免疫功能, 通過測定其水平能夠客觀反應免疫功能狀態, 并有利于療效的評估[4-5]。 終末期腎病血液透析者輔助左卡尼汀等藥物治療后能夠緩解機體營養及炎癥狀況, 改善患者的心功能及結構[6-7]。 但臨床關于其對免疫功能調節的報道較少，本研究旨在探討終末期腎病患者應用左卡尼汀聯合血液透析對心功能、T淋巴細胞亞群、SIL-2R的影響, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月～2016年5月于我院接受治療的86例終末期腎病患者, 按抽簽法分為對照組與研究組, 每組各43例, 對照組女18例, 男25例；年齡24～69歲, 平均(50.39±5.23)歲；疾病類型: 高血壓腎病12例, 糖尿病腎病20例, 腎小球腎炎11例。研究組女20例, 男23例；年齡25～68歲, 平均(50.85±5.61)歲；疾病類型: 高血壓腎病11例, 糖尿病腎病19例, 腎小球腎炎13例。入選標準[8]: 腎小球濾過率在5ml/min.1.73m2以下, 并經臨床明確診斷為終末期腎病；血液透析指征明確, 且未接受血液透析治療；未見營養不良及頑固性高血壓；心功能分級在Ⅱ～Ⅲ級；非妊娠或者哺乳階段。排除標準: 近期接受過免疫抑制藥物治療；近期出現創傷、感染及手術；惡性腫瘤或者肝、肺等器官嚴重病變。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。 本研究為前瞻性、單盲、對照、多中心研究, 均通過醫院倫理委員會批準, 并簽署家屬知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of the basic information between the two groups

1.2 方法 對照組接受血液透析治療, 選用碳酸氫鹽透析液及聚砜膜高通量透析器進行, 透析膜選用天然高分子骨膠原材料, 透析液流速控制在500ml/min, 血流速控制在250～400ml/min。透析次數為每周3次, 單次透析4小時, 連續透析3個月, 期間采用適當運動, 予以優質蛋白、低鹽飲食, 控制液體入量, 改善貧血, 糾正磷鈣代謝異常等治療。研究組基于對照組加左卡尼汀治療, 于血液透析結束時靜脈注射1g左卡尼汀(安徽威爾曼制藥有限公司, 10ml: 1g, 20140324), 持續應用3個月。于治療結束時對療效進行評估, 觀察期間的不良反應。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效觀察 顯效: 體征及癥狀消失, 或者心功能提高在2級以上；好轉: 體征及癥狀明顯改善, 或者心功能提高在1級以上；無效: 體征及癥狀無緩解, 甚者可見加劇, 心功能提高在1級以下[9]。

1.3.2 心功能觀察 于治療前及治療結束時選用彩色多普勒超聲(GEV730型, 湖北)檢測左心室心肌質量指數(LVMI)、左心室射血分數(LVEF)及心排血量(CO)。

1.3.3 血清指標測定 于治療前及治療結束時抽取患者晨起靜脈血2ml, 常規處理并保存待檢。CD3+、CD4+、CD8+選用流式細胞術進行, 并統計CD4+/CD8+比值。SIL-2R選用酶聯免疫法進行。

1.3.4 SF-36觀察 包含精神健康、情感職能、社會功能等8個維度, 單個維度分數在0～100分, 分數與生活質量呈正比[10]。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 實驗組總有效率高于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the clinical curative effect between the two groups

2.2 兩組患者治療前后心功能比較 治療前, 比較兩組心功能指標無差異(P>0.05)；治療后, 兩組心功能指標均有上升, 實驗組上升更明顯(P<0.05), 見表3。

2.3 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群比較 治療前, 比較兩組T淋巴細胞亞群無差異(P>0.05)；治療后, 兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均有上升, 實驗組上升更明顯, 兩組CD8+均有降低, 實驗組低于對照組(P<0.05), 見表4。

表3 兩組患者治療前后心功能比較Table 3 Comparison of cardiac function between the two groups before and after treatment

注: 與對照組比較, ①P<0.05；與治療后比較, ②P<0.05

表4 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群比較Table 4 Comparison of T lymphocyte subgroups between the two groups before and after treatment

注: 與對照組比較, ①P<0.05；與治療后比較, ②P<0.05

2.4 兩組患者治療前后SIL-2R比較 治療前, 比較兩組SIL-2R無差異(P>0.05)；治療后, 兩組SIL-2R均較治療前下降, 實驗組下降更為明顯(P<0.05), 見表5。

2.5 兩組患者治療前后生活質量比較 治療前, 比較兩組生活質量無差異(P>0.05)；治療后, 兩組生活質量均有改善, 實驗組改善更為明顯(P<0.05), 見表6。

Table5ComparisonofSIL-2Rbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別nSIL?2R(U/ml)治療前治療后對照組43732 94±91 20562 38±65 28②實驗組43730 12±92 53352 07±44 50①②

注: 與對照組比較, ①P<0.05；與治療后比較, ②P<0.05

表6 兩組治療前后生活質量比較Table 6 Comparison of living quality between the two groups before and after treatment

注: 與對照組比較, ①P<0.05；與治療后比較, ②P<0.05

2.6 兩組患者安全性比較 治療期間, 兩組均未見明顯不良反應(P>0.05)。

3 討論

終末期腎病為臨床常見疾病, 近年其發病率呈明顯上升趨勢, 血液透析是其主要療法, 以小分子通過半透膜擴散至緩沖液或者水中, 使大分子與小分子分離, 并將凈化血液回輸至機體內[11]。賈英民[12]等研究發現, 血液透析者因動靜脈內瘺、細胞外容量增加等因素能夠增加左心室負荷, 引起心肌細胞的肥大。同時，心肌能量的代謝紊亂為心肌重構的主要環節, 其中左卡尼汀不足能夠誘導能量的供應出現障礙, 引起心律失常及心肌病變等表現[13]。終末期腎病患者由于低蛋白飲食導致內源性合成左卡尼汀量顯著降低, 加之其水溶性較好, 分子量相對較小, 難以結合血漿蛋白, 透析期間能夠將其大量清除, 導致組織及血漿中其濃度明顯減少[14]。

隨著研究的不斷深入, 有實驗指出補充外源性左卡替尼能夠明顯緩解血液透析患者憋氣、胸悶等現象, 并可改善心臟超聲狀態, LVMI、LVEF及CO能夠客觀反映心功能情況, 可靠性高, 通過復查心臟超聲對療效評估具有重要的臨床價值[15-16]。本研究聯合左卡替尼治療后LVMI、LVEF及CO明顯上升, 說明其可利于心功能的改善, 機制可能為應用左卡尼汀后能夠糾正缺氧、缺血的心肌狀態, 促進其轉化至脂肪氧化, 減少脂肪酸等刺激物質的堆積, 利于心肌能量的恢復, 增加組織氧供, 確保紅細胞膜保持穩定性, 增加耐氧狀態, 從而改善心功能[17-18]。

免疫缺陷是引起惡性腫瘤、感染等疾病的主要誘因, 研究顯示終末期腎病患者惡性腫瘤等發生率明顯增加, 說明其伴一定程度的免疫功能異常[19]。可能與終末期腎病患者多肽類激素增加、毒素堆積等引起免疫活性及內環境紊亂, 多肽類激素濃度過高能夠降低白細胞介素-2等細胞因子的釋放, 使T淋巴細胞的轉化及增殖受到影響, 毒素堆積能夠降低成熟T淋巴細胞的生成, 表現為CD3+、CD4+降低, CD8+上升[20-21]。CD3+僅存在于T細胞表面, 其水平能夠客觀反映外周血成熟T細胞的狀態；CD4+能夠發揮輔助調節作用, 進而避免免疫損傷的進一步發展；CD8+存在細胞毒性效應, 可導致細胞功能產生紊亂[22]。同時，終末期腎病期間能夠使淋巴因子的分泌產生影響, 導致白細胞趨化出現下降, 降低血清SIL-2R濃度, 其作為一種受體蛋白, 來自于IL-2R脫落α鏈, 多存在于外周血中, 可影響活化淋巴細胞的活性, 且可競爭性結合IL-2, 使其與淋巴細胞膜中的mL-2R結合產生阻斷, 影響T淋巴細胞增殖, 抑制免疫功能, 可使IgE濃度及B淋巴功能受到影響[23]。本研究顯示, 聯合左卡尼汀治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均有上升, CD8+及SIL-2R明顯下降, 說明二者聯合治療能夠糾正T淋巴細胞亞群, 緩解免疫功能, 王天生等[24]研究也顯示左卡尼汀能夠促進CD3+、CD4+表達, 與本結果相似。可能與左卡尼汀能夠利于脂肪酸發生氧化, 緩解細胞內的能量失衡, 利于T淋巴細胞的分化及增殖, 避免凋亡, 可調節機體處于的微炎癥狀況, 提高T淋巴細胞功能有關。路靜芬[25]等研究發現, 終末期腎病患者應用左卡尼汀聯合血液透析治療后生活質量明顯提升, 且分析結果可見, 聯合左卡尼汀治療者總有效率較高, 進一步證實其臨床療可靠, 且兩組均未見明顯不良反應。

4 結論

本文結果顯示，終末期腎病患者應用左卡尼汀聯合血液透析的療效優于單用血液透析者, 能有效改善心功能及T淋巴細胞亞群, 降低SIL-2R濃度, 安全性好, 可在臨床推廣應用。

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