兒童尿道下裂不同鎮痛清洗方式對患兒疼痛及術后并發癥的影響*

黃一東 曾莉 黃魯剛 張杰 黃桂珍 馬學 (四川大學華西醫院小兒外科，四川 成都 610041)

尿道下裂是男性泌尿系統常見先天性畸形[1]，手術是治療尿道下裂唯一手段,手術并發癥較高[2-3]。由于患兒會陰區域衛生條件較差，術前清理除了常規清洗會陰，剔除毛發以外，更重要的是分離包皮龜頭粘連，清理包皮垢，最大限度減少常駐菌、清除暫駐菌[4]。采用手術當天麻醉下清理術野，評估實際完成情況、清理時間、疼痛程度以及術后并發癥發生情況，為臨床選擇提供參考,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年入院初次手術的3歲以上尿道下裂患兒105例，分為前期組與后期組兩組。年齡3歲1月～11歲10月，平均年齡4歲6月。所有患兒一般情況好、既往無陰莖區域手術史、無瘢痕體質、無手術、麻醉禁忌。術野皮膚完整無破損，術前尿檢無異常。前期組患兒51例，術前1天陰莖局部表面麻醉下清理術野，組內包括陰莖型31例、陰囊型11例、會陰型9例；后期組患兒54例，采用手術當天全麻下清理術野，組內包括陰莖型33例、陰囊型12例、會陰型9例。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 前期組患兒術前一天，在病房床旁進行，操作前10分鐘在患兒陰莖、包皮涂抹丁卡因膠漿表面麻醉劑5克后清理，第二日常規消毒后手術；后期組患兒手術當日，在手術室進行，喉罩下吸入七氟醚聯合骶管阻滯麻醉生效后清理，常規消毒后手術。尿道下裂手術方式包括TIP、Mathieu、Duckett、Koyanagi。手術由同一醫師主刀完成；由第一助手完成術野清理、術前消毒、術后敷料更換；術野清洗方法：患兒平臥位、臀部墊吸水護理墊，注意保暖及保護患兒隱私，溫水浸濕海綿，蘸取3M愛護佳9241(4%葡萄糖酸氯己定為主要有效成分[5])，清洗搓揉陰莖及外陰一分鐘，泡洗擦干、碘伏消毒后，鈍性分離龜頭包皮粘連，清除包皮垢，再次碘伏消毒。若患兒會陰部毛發已發育，需一并刮除。術后常規保留硅膠尿管7～12天，陰莖無菌敷料包扎，外裹彈力繃帶，使用靜脈抗生素3天，術后每2～3天更換敷料一次。

1.2.2 觀察指標 表面麻醉下術野清理時，由三名小兒外科醫師分別進行疼痛評分，取平均值；全麻下術野清理時，由三名麻醉醫師觀察患兒生理變化，評估麻醉效果。記錄術野清理是否完成、所需時間；術野清理時患兒疼痛評分；術后觀察切口，以局部出現紅、腫、熱、痛等表現或有膿性分泌物為切口感染；觀察拔除尿管后尿瘺發生比例；隨訪觀察有無遠期并發癥。

1.2.3 疼痛評價指標 采用Wong-Baker[6-7]面部表情量表法(圖1)，該量表有6種面部表情，0：無痛，2：有一點疼痛，4輕微疼痛，6：疼痛較明顯，8：疼痛較嚴重，10：劇烈疼痛。讓患兒指出哪種表情最能代表疼痛的程度，見圖1。全麻狀態下采用生理反應PRST[8-9]評分法，通過觀察患兒麻醉狀態下pressure血壓、rate心率、sweat出汗、tear流淚變化評估鎮痛效果。

1.2.4 術后隨訪 所有患兒均于術后2周、1、3、6月門診各隨訪一次，觀察排尿、皮瓣血運、尿道憩室、尿道狹窄等術后并發癥發生情況，隨訪時間9～23個月，中位時間13.7個月。

圖1 Wong-Baker面部表情量表Figure 1 Wong-Banker facial scale

2 結果

2.1 兩組患兒清理完成率比較 前期組完成率86.3%，后期組完成率100%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒清理完成時間比較 前期組清理時間明顯長于后期組，差異有統計學意義(P<0.005)；且各型尿道下裂在前、后期組清理時間比較差異均有統計學意義(P<0.005)，見表1。

2.3 兩組患兒清理疼痛評分比較 前期組清理完成患兒Wong-Baker疼痛評分(6.97±1.28)，未完成患兒疼痛評分(8.5±1)，疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)。后期組在全麻加骶管阻滯下清理，采用PRST法(P血壓、R心率、S出汗、T流淚)評估,患兒生命體征平穩，無波動，提示全麻鎮痛效果良好，清理過程舒適，見表2。

2.4 兩組患兒術后并發癥比較 前期組陰莖型術后2例出現傷口感染、漏尿，需要二期尿瘺修補，1例隨訪發現尿道狹窄需要定期尿道擴張；前期組陰囊型1例出現感染、漏尿需要二期尿瘺修補；前期組會陰型1例出現感染、漏尿、皮瓣缺血，需要二期手術。后期組陰莖型術后2例出現傷口感染、漏尿，需要二期尿瘺修補，2例隨訪發現尿道狹窄需要定期尿道擴張；后期組陰囊型1例出現感染、漏尿、皮瓣缺血需要二期手術；后期組會陰型1例出現感染、漏尿，需要二期尿瘺修補。前、后期組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患兒清理完成情況及清理時間Table 1 Complete rate and time-consuming

表2 兩組患兒清理疼痛評分[n(×10-2)]Table 2 Pain score

表3 兩組患兒術后并發癥發生情況Table3 Postoperative complications

3 討論

尿道下裂是男性泌尿系統常見先天性畸形[1]，一般表現為：尿道異位開口于陰莖腹側；陰莖異常下曲；包皮異常分布，背側包皮堆積呈帽狀，腹側包皮缺如。尿道下裂在出生存活的男性新生兒中發生率為1/122～1/1000[10]，我國報告男性圍產兒中尿道下裂發生率為1/2325，且由于工農業污染，尿道下裂發病率有增加的趨勢[11-13]。手術是治療尿道下裂唯一手段，但患兒會陰區域衛生條件較差，生活傷口感染率高，影響手術效果[14]；這是由于：①患兒包皮異常分布，包皮龜頭粘連，包皮垢集聚，極易潛藏、滋生細菌。②會陰區域皮膚皺褶多，皮膚附屬器官豐富，解剖關系密切距離肛門近。③會陰區域，菌株分布G+菌占55%以上，以表皮葡萄球菌為主，也有腸球菌、G+、G-桿菌散在分布[3.15]。因此術前清理工作十分重要，除了常規清洗會陰，剔除毛發以外，更重要的是分離包皮龜頭粘連，清理包皮垢，最大限度減少常駐菌、清除暫駐菌。以往常規在術前1天，床旁清理，雖然操作前使用表面麻醉劑，但由于疼痛不適、恐懼心理、兒童往往不配合操作，同時也給兒童及家長帶來心理負擔，容易激發醫患矛盾。因此，我們將術前1天床旁清理，改為手術當天麻醉后進行，比較實際完成情況、清理時間、疼痛程度以及術后并發癥發生情況，為臨床選擇提供參考，通過我們的實際操作和觀察，認為該方法值得推廣。

臨床常選用聚維酮碘涂擦[16]、肥皂水清洗[18]等方法都不同程度存在碘過敏、清潔效果有限等弊端。葡萄糖酸氯己定主要通過破壞細菌的細胞膜及抑制脫氫酶的活性殺滅細菌，可殺滅腸道致病菌、化膿性球菌和致病性酵母菌。葡萄糖酸氯己定在會陰皮膚的殘留部分還能對藏匿于皮膚皺褶、毛囊，皮脂腺，汗腺內的細菌起到長效抑制作用，持續抑菌時間可達1周[5]，目前已廣泛用于骨關節手術術前皮膚清潔及picc管道周圍皮膚清潔[18]、葡萄糖酸氯己定已與其他抗生素配合沖洗鼻腔，能夠根除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的定殖[19]。3M愛護佳9241消毒劑含有護膚增效劑，無刺激性較適合用于兒童會陰區域嬌嫩的皮膚[20]。

在清理完成方面：后期組完成率更高，說明清理完成與否，主要受麻醉方式影響，全麻將明顯提高清理完成率。如果將兩組各型尿道下裂進行組間比較，雖然前期組陰囊型、會陰型清理完成率低于后期組，但是由于病例數有限，未能體現統計學意義，今后還需要積累更多該尿道下裂型患兒資料，予以證實。在清理時間方面：后期組更節約時間，前期組在表面麻醉下操作，一般需要2～3人協助，在安撫控制患兒上花了更多時間，如果將操作前提前10分鐘使用表面麻醉劑的時間記入在內，則差異更加明顯。后期組在全麻下操作幾乎無干擾，僅需一人操作即可，無需專門安排人員安撫、控制患兒，明顯節約了時間和人力。

在患兒疼痛評分方面：由于3歲以上和3歲以下患兒疼痛評分方法不同[21]，本組病例僅將3歲以上的患兒納入研究。前期組在表面麻醉下操作，雖然86.3%的患兒完成了清理工作，但痛感評分高達6.97±1.28，鎮痛效果不理想，在清理過程中患兒身體痛苦、家長精神痛苦焦慮、醫護人員緊張，各方面體驗都不佳，且有容易激發醫患矛盾；剩下13.7%未完成患兒的疼痛評分達到8.5±1，這部分患兒既承受了操作的痛苦，又沒有完成清理工作，往往需要手術日麻醉下再次清理，顯得得不償失。故手術當天全麻下清理的意義就在于此，100%的清理完成率，操作時間短，鎮痛效果可靠，操作過程無痛感，避免了家長精神負擔，醫護人員也可輕松操作。為了比較兩種方法清理效果有無差異，我們觀察、隨訪術后傷口恢復、皮瓣血運、漏尿、狹窄、憩室等并發癥發生率無明顯差異，說明兩組清理效果相當。

4 結論

兒童尿道下裂手術當天全麻下使用葡萄糖酸氯己定清理術野，具有操作完成率高(100%)、操作時間短、需要人手少、患兒無痛苦、家長無心理負擔等優勢，清理效果與術前1天清理效果相當，可在臨床推薦采用。由于本研究樣本量有限，尿道下裂分型較多，對術后并發癥的影響還需要更大樣本、更長時間的觀察來證實。

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