西藏高原地區(qū)重度子癇前期患者臨床生化指標(biāo)異常分析及意義

趙 昆，董伯巖，廖 靜

(1.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300056；2.天津醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，天津 300045；3.西藏昌都市人民醫(yī)院，西藏 昌都 854000)

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，其中重度子癇前期具有妊娠婦女的高發(fā)病率和高死亡率，常可導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局，直接影響母嬰的預(yù)后[1-2]。西藏昌都系高原地區(qū)，平均海拔3 500米，空氣稀薄，寒冷干燥，果蔬匱乏，藏區(qū)群眾高鹽高油脂飲食習(xí)慣和醫(yī)療保健水平較低，導(dǎo)致該地區(qū)妊娠期高血壓疾病患者就醫(yī)時(shí)臨床癥狀明顯，母嬰不良后果多發(fā)，嚴(yán)重影響著廣大農(nóng)牧區(qū)婦女兒童的身體健康。目前，多數(shù)學(xué)者通過檢測(cè)妊娠期高血壓疾病患者的凝血功能指標(biāo)異常來判定疾病嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后。筆者查閱2015年5月～2016年5月我院收治的妊娠期高血壓疾病患者的病例資料后發(fā)現(xiàn)，超過70%的妊娠期高血壓疾病病例屬于重度子癇前期，其中多數(shù)患者出現(xiàn)血壓明顯增高，水腫嚴(yán)重，視力下降及頭痛頭暈等臨床癥狀，胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎盤早剝、死胎死產(chǎn)及孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重母嬰不良預(yù)后發(fā)生率也較高。然而，有關(guān)西藏高原地區(qū)重度子癇前期患者的臨床生化指標(biāo)異常與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系的相關(guān)研究卻罕見報(bào)道。因此，筆者對(duì)昌都市人民醫(yī)院123例重度子癇前期患者及同期120例正常妊娠婦女的臨床檢測(cè)資料進(jìn)行回顧性分析，探討重度子癇前期患者臨床生化指標(biāo)異常變化及臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年5月～2016年5月間西藏昌都市人民醫(yī)院收治的重度子癇前期疾病組患者123例，年齡(30.42±5.92)歲，孕周(33.93±3.11)周，孕次(2.80±1.71)次，產(chǎn)次(2.24±1.48)次，其中，早發(fā)型重度子癇前期疾病組患者38例，晚發(fā)型重度子癇前期疾病組患者85例。選取同期在該院分娩的正常妊娠組孕婦120例，年齡(29.11±6.54)歲，孕周(34.61±2.94)周，孕次(2.42±1.61)次，產(chǎn)次(1.96±1.43)次，兩組孕婦均為單胎妊娠，既往無心臟病、高血壓病、糖尿病、肝、腎功能損害及其他內(nèi)科合并癥。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：重度子癇前期按《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)的標(biāo)準(zhǔn)診斷[3]：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)和(或)舒張壓≥110 mm Hg；②蛋白尿≥5.0 g/24 h或隨機(jī)蛋白尿≥(+++)；③持續(xù)

性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿(24 h尿量<400 ml或每小時(shí)尿量<17 ml)或血肌酐>106 μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血，貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少；早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。

1.3方法：孕婦入院次日晨起抽取空腹肘靜脈血，檢測(cè)生化全項(xiàng)，均送本院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。生化指標(biāo)采用HITACHI 7180儀器檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1重度子癇前期疾病組與正常妊娠組的生化指標(biāo)比較：重度子癇前期疾病組ALT、AST、Cre、BUN、Ch、TG、LDL明顯高于正常妊娠組(t值分別為3.217、4.841、7.673、8.940、10.928、20.516、9.011，均P<0.05)，ALb、HDL、Ca2+明顯低于正常妊娠組(t值分別為9.574、2.463、4.707，均P<0.05)。見表1。

2.2早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期疾病組間生化指標(biāo)比較：與晚發(fā)型重度子癇前期疾病組相比，早發(fā)型疾病組ALT、AST、Cre、BUN、Ch、TG、LDL顯著增高(t值分別為2.941、3.269、3.565、3.238、2.603、3.314、2.065，均P<0.05)，ALb、Ca2+顯著降低(t值分別為3.282、3.539，均P<0.05)。早發(fā)型重度子癇前期疾病組較晚發(fā)型疾病組相比HDL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值為1.963，P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)ALT(U/L)AST(U/L)ALb(g/L)BUN(mmol/L)Cre(μmol/L)Ca2+(mmol/L)Ch(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)重度子癇前期疾病組1231507±7152336±7782809±340672±1457576±2047213±010776±180420±059227±058421±120正常妊娠組1201244±5471883±6773140±173505±1465927±1206218±007571±104275±050247±069312±059t值321748419574894076734707109282051624639011P值<005<005<005<005<005<005<005<005<005<005

組別例數(shù)ALT(U/L)AST(U/L)ALb(g/L)BUN(mmol/L)Cre(μmol/L)Ca2+(mmol/L)Ch(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)早發(fā)型疾病組381782±7902666±8622665±315733±1328516±2111208±111837±200451±077214±040458±144晚發(fā)型疾病組851384±6462188±6932874±332645±1447155±1883215±009748±163406±043233±064404±104t值2941326932823238356535392603331419632065P值<005<005<005<005<005<005<005<005>005<005

3 討論

正常妊娠過程中，孕婦身體及器官經(jīng)歷了一些生理性的變化來滿足胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，特別是肝臟的生理性變化是孕期雌孕激素的增加和血流動(dòng)力學(xué)改變(血液稀釋)的結(jié)果。然而，子癇前期常可導(dǎo)致3%的孕婦出現(xiàn)肝臟功能的病理性異常，是引起妊娠相關(guān)性肝功能異常的最常見疾病，若未能做到早期診斷和治療，嚴(yán)重的肝功能障礙可以造成妊娠期不良合并癥的發(fā)生，甚至母嬰死亡[4]。其機(jī)制是子癇前期造成患者全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣和收縮，各臟器灌注減少，缺血缺氧引起器官功能損害一。當(dāng)肝內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈痙攣時(shí)，肝細(xì)胞發(fā)生缺血腫脹，肝細(xì)胞膜隨之通透性升高，儲(chǔ)存于微粒體內(nèi)的各種酶類釋放到細(xì)胞外，血清ALT、AST水平隨之升高，出現(xiàn)肝功能的異常[5]。在本研究中，筆者通過比較發(fā)現(xiàn)123例重度子癇前期患者血ALT和AST水平較120例正常孕婦均明顯增高，見表1，總體上表現(xiàn)出重度子癇前期對(duì)肝功能的明顯損傷。然而，僅僅根據(jù)肝酶指標(biāo)的異常并不能全面評(píng)價(jià)重度子癇前期的病情輕重。文獻(xiàn)報(bào)道，子癇前期患者較正常妊娠者，常可伴有血Alb[6]及血脂蛋白的異常變化和脂質(zhì)組成的改變[7]。而且，重度子癇前期患者血Alb水平的降低，可導(dǎo)致妊娠中晚期母兒不良結(jié)局的發(fā)生[8]。因此，在實(shí)際工作中，要根據(jù)血ALT、AST指標(biāo)測(cè)定掌握子癇前期患者肝功能損傷的程度，結(jié)合血Alb、血脂蛋白指標(biāo)變化和妊娠周數(shù)對(duì)子癇前期病情的嚴(yán)重性和宮內(nèi)胎兒的生存狀況做出準(zhǔn)確而全面的評(píng)估，為采取有效的臨床干預(yù)措施提供依據(jù)。

本組病例中，妊娠34周之前的早發(fā)型重度子癇前期共38例，晚發(fā)型者共85例。研究結(jié)果顯示早發(fā)型重度子癇前期組血ALT和AST較晚發(fā)型疾病組均明顯增高，血ALB水平則明顯降低見表2。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期組較晚發(fā)型疾病組存在較高的血Ch、TG、LDL水平，表明了早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期疾病組間的血脂分類及水平的差異，類似的研究結(jié)果未曾報(bào)道。在38例早發(fā)型重度子癇前期孕婦中，約84%的病例(32/38例)出現(xiàn)了明顯的水腫、頭暈、頭痛或視物不清等臨床癥狀，約55%的病例(21/38例)出現(xiàn)了胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死產(chǎn)、晚期流產(chǎn)或胎盤早剝等妊娠不良結(jié)局。所以，通過對(duì)患者血肝酶、白蛋白及血脂分類指標(biāo)的測(cè)定和統(tǒng)計(jì)分析，筆者認(rèn)為早發(fā)型重度子癇前期期患者病情較晚發(fā)型者更加嚴(yán)重、預(yù)后也越差，應(yīng)積極給予保肝降酶、糾正低白蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)支持、合理期待等治療，盡量延長(zhǎng)孕周。若病情持續(xù)進(jìn)展惡化或發(fā)生HELLP綜合征時(shí)應(yīng)積極終止妊娠。

在子癇前期的發(fā)病過程中，最先受累的器官是腎臟，腎小球受損，蛋白尿形成，病情嚴(yán)重時(shí)還可引起非高血壓性子癇的發(fā)生[9]，導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡率的升高。另外，當(dāng)重度子癇前期伴有蛋白尿時(shí)，常可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限[10]。因此，腎臟功能指標(biāo)測(cè)定對(duì)于重度子癇前期病情的評(píng)估也是必不可少的。由于昌都當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能進(jìn)行24 h尿蛋白測(cè)定，本研究選擇臨床上常用血Cre和BUN來進(jìn)行腎功能的評(píng)價(jià)。本組數(shù)據(jù)顯示38例早發(fā)型重度子癇前期組血Cre、BUN水平較85例晚發(fā)型疾病組明顯升高，見表2，同樣表明了早發(fā)型重度子癇前期導(dǎo)致了更加明顯的腎功能下降[11]。因此，筆者認(rèn)為早發(fā)型重度子癇前期具有更嚴(yán)重的腎臟損傷，表現(xiàn)出的病情也更危重，造成的母兒不良癥狀和結(jié)局也更多見。臨床上應(yīng)積極監(jiān)測(cè)血Cre、BUN指標(biāo)變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早評(píng)估、早治療。減少明顯加重腎臟代謝負(fù)荷藥物的使用，綜合治療，合理膳食，糾正低白蛋白血癥緩解胎兒生長(zhǎng)受限，避免子癇發(fā)生，密切監(jiān)測(cè)母兒病情變化，合理安全延長(zhǎng)孕周，提高新生兒生存質(zhì)量。若母體癥狀危重，為防止腎臟等重要器官出現(xiàn)不可逆性損傷及避免圍產(chǎn)期死亡可適時(shí)終止妊娠。

鈣的代謝變化在子癇前期的發(fā)病過程中也起到了一定的作用。與正常妊娠孕婦相比，子癇前期患者往往存在明顯的低鈣血癥，了解鈣的代謝情況有助于對(duì)子癇前期孕婦的治療[12]。本組數(shù)據(jù)結(jié)果也表明重度子癇前期疾病組的血鈣水平較正常妊娠組降低，見表1。但是，有關(guān)早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期疾病組間的血鈣濃度差異的研究未見報(bào)道。眾所周知，早發(fā)型重度子癇前期較晚發(fā)型者具有更高的母兒發(fā)病率和死亡率。為了闡述血鈣濃度對(duì)反映重度子癇前期病情嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值，本研究首次發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期疾病組血鈣濃度較晚發(fā)型者是降低的，見表2。因此，筆者認(rèn)為要重視監(jiān)測(cè)患者血鈣濃度的變化，特別要注意早發(fā)型重度子癇前期患者的血鈣濃度越低就越表明其病情越嚴(yán)重。孕期積極給予孕婦鈣補(bǔ)充治療，不但可以減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，還可以明顯降低重度子癇前期帶來的臨床高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒也有很好的預(yù)防早產(chǎn)的作用[13]。

綜上所述，西藏高原地區(qū)重度子癇前期發(fā)病率較高、就診癥狀較重、母兒不良結(jié)局發(fā)生率高。因此，臨床醫(yī)師除了要了解重度子癇前期患者凝血功能異常變化，更要重視患者肝腎功能、血白蛋白、血脂及血鈣濃度等幾種臨床生化指標(biāo)的異常變化及其所反映的疾病嚴(yán)重程度。只有這樣，臨床醫(yī)師才能對(duì)重度子癇前期患者病情做到全面而準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)、診斷和評(píng)估，進(jìn)而積極采取有效的臨床干預(yù)措施，有效降低母兒危重病癥發(fā)生率和死亡率，不斷改善西藏高原地區(qū)重度子癇前期母兒不良預(yù)后。

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