葉酸與維生素B6、B12對冠心病心絞痛患者血清Hcy及預后影響分析

曹松臻，龔金龍，吳婷竹

(揚州市江都人民醫院心血管內科，江蘇 揚州 225001)

大量研究已證實，血清同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立性危險因素，其與高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素同等重要，可導致心腦血管疾病發病率及死亡率升高[1]。葉酸、維生素B6和B12為血清Hcy分解代謝的幾種重要輔酶，這些輔酶的缺乏可引起體內Hcy水平升高。因此理論上，冠心病患者補充葉酸、維生素B6和B12可降低血清Hcy水平，從而改善患者預后[2]。本次研究旨在探究葉酸、維生素B6、B12對冠心病心絞痛患者血清Hcy以及預后的影響，為治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2016年1月～2017年1月于我院心內科住院治療的冠心病心絞痛患者232例。所有患者均符合中華醫學會心血管病研究學會制定的《冠心病心絞痛診斷標準》[3]。排除標準：①家族性高Hcy血癥；②血液疾病、嚴重貧血及營養不良；③急性心肌梗死，心力衰竭，嚴重的心律失常；④惡性腫瘤；⑤合并嚴重的肝腎肺功能不全，合并風濕免疫性疾病及接受器官移植者；⑥近半年內服用過葉酸、維生素B6和B12，療程持續超過1個月者；⑦近3個月內使用過雌激素、多巴胺類藥、異煙肼、抗癲癇藥等影響血清同型半胱氨酸代謝的藥物；⑧妊娠、哺乳期婦女。采用隨機數字法分為治療組和對照組。治療組116例，男57例，女59例，平均年齡(56.3±17.5)歲。平均病程(8.5±4.7)年。其中勞力性心絞痛52例，自發性心絞痛22例，混合性心絞痛42例。51例有吸煙史(包括戒煙未超過一年者)，76例有高血壓病史，49例合并血脂異常。平均體重指數(24.6±4.5)kg/m2，平均Hcy水平(17.4±5.3)μmol/L。對照組116例，男52例，女64例，平均年齡(55.7±18.2)歲。平均病程(8.9±5.1)年。勞力性心絞痛48例，自發性心絞痛24例，混合性心絞痛44例。47例有吸煙史，79例有高血壓病史，41例合并血脂異常。平均體重指數(25.1±3.7)kg/m2，平均Hcy水平(18.2±6.1)μmol/L。兩組患者在性別、年齡、既往史、心絞痛類型、體重指數以及用藥前血清Hcy水平等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：對照組給予心絞痛基礎治療，包括：抗血小板，他汀類藥，β-受體阻滯劑，ACEI類，硝酸酯類以及針對危險因素治療。治療組在對照組治療基礎上加用葉酸片(常州制藥廠，5 mg/片)：1片/d；維生素B6片(南京白敬宇，10 mg/片)：1片/d；維生素B12片(揚子江集團，0.5 mg/片)：1片/d。兩組患者均連續治療6個月。

1.3觀察項目及預后指標：分別于入院后第二日(治療前)及治療6個月后抽取周正中靜脈血5ml，充分混勻后離心，取上層血漿采用熒光偏振免疫測定法(FPIA)檢測Hcy水平。檢測試劑及儀器由美國貝克曼有限公司提供，正常參考值為5～15 μmol/L。治療6個月后進行隨訪并復查心電圖，內容包括心絞痛發作次數，惡性心血管事件(心肌梗死，心絞痛惡化，心力衰竭，死亡)發生情況。

1.4預后判定標準：心絞痛癥狀預后判定標準：顯效：心絞痛發作較治療前減少超過80%；有效：心絞痛發作較治療前減少50%～80%；無效：心絞痛發作較治療前減少<50%或較治療前未減少。心電圖預后判定標準：顯效：靜息心電圖恢復正常，發作時ST段壓低較治療前減少超過50%，持續時間<20 min；有效：靜息心電圖恢復正常，發作時ST段壓低較治療前減少<50%，持續時間<20 min；無效：靜息或發作時心電圖與治療前相同或惡化/發作時間超過20 min。

2 結果

2.1治療前后血清Hcy水平比較：兩組治療前血清Hcy水平的差異無統計學意義(P>0.05)，6個月后治療組血清Hcy水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數治療前治療后治療組116174±5393±34①對照組116182±61175±54①t值17825129P值01530000

注：與治療前比較，①P<0.05

2.2心絞痛癥狀及心電圖療效比較：兩組患者治療前心絞痛平均發作次數及心電圖情況的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療6個月后，治療組患者心絞痛癥狀總有效率及顯著有效率均高于對照組，心電圖總有效率及顯著有效率亦高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2兩組治療后癥狀療效及心電圖療效比較[例(%)]

組別例數心絞痛癥狀療效 顯效 有效 無效 心電圖癥狀療效 顯效 有效 無效 治療組11660(587)①39(337)②9(76)①71(612)①37(319)①8(69)①對照組11659(509)34(293)23(198)63(543)30(259)23(198)

注：與對照組比較，①P<0.05，②P>0.05

2.3兩組惡性心血管事件發生情況比較：持續用藥6個月后，治療組7例出現心絞痛癥狀惡化，2例發生急性心肌梗死，無心力衰竭及死亡患者；對照組15例患者心絞痛癥狀惡化，6例出現急性心肌梗死，3例合并心力衰竭，2例死亡。總體惡性心血管事件發生率分別為9例(7.6%)和26例(22.4%)。治療組惡性心血管事件發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4不良反應情況：治療組在治療過程中未出現與葉酸、維生素B6和B12相關的不良反應。

3 討論

在我國心腦血管疾病的發病率和死亡率位居榜首，動脈粥樣硬化斑塊的存在是導致心腦血管疾病的重要因素[4]。已知的導致動脈粥樣硬化的危險因素為高血壓、高血脂、糖尿病、生活方式、高齡等。近年來，越來越多的研究表明，血清Hcy水平升高與動脈粥樣硬化具有相關性，是動脈粥樣硬化獨立性危險因素[5]。Hcy引起動脈粥樣硬化的機制目前尚未完全明確。有研究表明，血清同型半胱氨酸濃度過高可直接損傷血管內皮細胞，使血漿成分，脂蛋白大量的融入動脈壁，低密度脂蛋白膽固醇被氧化修飾后可促進動脈粥樣斑塊形成。其次，Hcy可促進血管平滑肌細胞增生從而加重動脈管腔狹窄[6]。Hcy是一種含硫基氨基酸，在體內的代謝主要有三種途徑：①以維生素B12為輔酶，甲基化為蛋氨酸[7]；②以維生素B6為輔酶，縮合形成胱硫醚；③向細胞外轉移。而葉酸是體內甲基的重要來源，葉酸缺乏會導致Hcy甲基化受阻。因此，葉酸，維生素B6、B12水平降低會導致體內Hcy水平升高。且已有大量研究證實:補充葉酸及B族維生素可以降低Hcy水平，改善動脈粥樣硬化,這也是本次研究的理論依據[8]。冠心病心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化基礎上由心肌細胞做功增加、不穩定的粥樣斑塊破裂或冠狀動脈痙攣引起。有報道指出補充葉酸及B族維生素可以減輕這類患者癥狀，改善其預后[9]。本次研究結果顯示：連續治療6個月后，冠心病心絞痛患者的血清Hcy水平較對照組明顯降低，與國內外多數研究結果一致[10]。且患者心絞痛發作頻率明顯減少，總有效率達92.4%，絕大多數患者靜息心電圖恢復正常，發作時心電圖ST段壓低較治療前明顯降低，有效率達93.1%。惡性心血管事件發生率明顯低于對照組。

綜上得出結論：冠心病心絞痛患者補充葉酸，維生素B6、B12可以降低血清Hcy水平，減少惡性心血管事件發生率，改善患者預后。但本次研究樣本量小，隨訪時間短。對于葉酸及B族維生素對于心絞痛患者預后的影響問題，仍期待更多大樣本臨床試驗來證實。

[1] 董自雙，劉燦燦，姜雅秋.血漿同型半胱氨酸、 hs -CRP、 IL -10 與冠心病冠脈病變程度的相關性[J].中國老年學雜志，2015，35(7):1765.

[2] 曾紀羨，歐家滿，葉廣寧.小劑量葉酸聯合維生素B6治療高同型半胱氨酸合并冠心病的臨床效果[J].中國實用醫藥，2015，10(18):51.

[3] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2013概要[J].特別報道，2014，7(169):487.

[4] 納 莉，徐支芳，鞏慧慧，等.同型半胱氨酸致動脈粥樣硬化的機制研究[J].寧夏醫科大學學報，2012，34(9):887.

[5] Liu CG，Yang YZ， Peng DL， et al. Hyperhomocysteinemia as a metabolic disorder parameter is independently associated with the severity of coronary heart disease[J].Saudi Med J，2015，36(7):839.

[6] Yi X，Zhou Y，Jiang D，et al.Efficacy of folic acid supplementation on endothelial function and plasma homocysteine concentration in coronary artery disease：A meta- analysis of randomize controlled trials[J].Exp Ther Med，2014,7(5):1100.

[7] 曾紀羨，歐家滿，葉廣寧.小劑量葉酸聯合維生素B6治療高同型半朧氨酸合并冠心病的臨床效果[J].中國實用醫藥，2015，10(18)：51.

[8] 李 進，張 衛，鄧靜殯，等.葉酸、維生素B6、維生素B12對冠心病的二級預防作用[J].中國老年學雜志，2012,32(1):26.

[9] 吳忠均，先德風，楊正欽，等.高根五冠心病患者血漿氧化低密度脂蛋白和同型半膚氨酸與循環內皮細胞和內皮素相關性研究[J].福建中醫藥2003,31(1)：52.

[10] 康 健，趙興山，丁幼楠.同型半朧氨酸對老年女性冠心病患者的影響[J].重慶醫學，2014,(35):4820.