羥考酮與氟比洛芬酯復合丙泊酚用于乳房腫塊切除的麻醉效果比較

滕寧寧

(江蘇連云港東?？h人民醫院麻醉科 江蘇 東海 222300)

隨著社會壓力的增大以及周圍生活環境的變化，女性乳房腫塊發病率較以前明顯升高。目前對女性乳房腫塊患者，仍以術中腫塊快速病理的良惡性來決定其接下來的手術方式。本文所討論的靜脈復合麻醉能夠讓患者在睡眠中完成手術，在乳房腫塊切除以后，即可以停止所有麻醉藥物，讓患者自然清醒，等待快速病理的結果：若是良性腫塊，則送患者返回病房；若是惡性腫塊，則進行全身麻醉，且靜脈復合麻醉切除腫塊時所剩藥物并不浪費。本文就羥考酮與氟比洛芬酯復合丙泊酚用于女性乳房腫塊切除的麻醉進行比較，探討羥考酮作為鎮痛類靜脈麻醉藥，用于女性乳房腫塊切除的麻醉的合理性及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2014年3月～2017年3月，在我院行單側乳房腫塊切除并行術中快速病理的適齡女性200例，隨機分成兩組，每組100例。羥考酮與氟比洛芬酯在18歲以下患者的安全性有待進一步證實，因此所有患者年齡選取在20～45歲之間。男性患者乳房腫塊發生率較低，且男性患者對鎮靜、鎮痛類藥物的反應性與女性患者差異較大，故本文的研究對象僅為女性患者。所有患者體重46～70 kg，體重指數18.5～23.9 kg/m2，ASA分組Ⅰ～Ⅱ級，肝腎功能正常，無高血壓、糖尿病、心臟疾病病史，無哮喘、癲癇、胃腸潰瘍等病史，無酗酒、濫用藥物史，近兩周無上呼吸道感染病史，對大豆、花生等過敏者，亦對丙泊酚發生過敏反應，此類患者予以除外。服用單胺氧化酶抑制劑以及三環類抗抑郁藥或停用后的2周內患者，禁止使用羥考酮。有報道過敏性鼻炎患者，應用氟比洛芬酯時，可發生阿司匹林哮喘，此類患者亦除外。

1.2麻醉方法：患者術前禁食8 h，禁飲2 h，所有患者均以留置針建立靜脈通路，同時對患者雙上肢予以約束帶固定，以免鎮痛不全時，患者雙上肢躁動影響手術操作。常規予以心電，無創血壓，血氧飽和度等生命征監測，為防止術中發生呼吸抑制，在患者頸肩部墊一薄枕，采用麻醉機面罩吸氧，氧流量4 L/min。使用前，羥考酮與氟比洛芬酯安瓿頸部以及丙泊酚(50 ml玻璃輸液瓶)橡膠表面用酒精棉簽清潔。丙泊酚是一種白色“水包油”型等滲水溶乳劑，靜脈注射時易產生注射痛，可用5%葡萄糖、0.9%氯化鈉進行稀釋，或與不含防腐劑的1%利多卡因注射劑(至少每ml含2 mg丙泊酚)混合使用(有遺傳性急性卟啉癥的患者禁止使用利多卡因)，能夠明顯減輕推注丙泊酚時所引起的注射部位的疼痛。由于患者健側乳房手臂需進行無創血壓監測，因此靜脈通路建立于下肢，這就使得丙泊酚起效時間略有延遲，起效時間約為50 s左右。A組：將羥考酮10 mg以0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋至1 mg/ml，在1～2 min內緩慢推注5 mg，然后消毒鋪巾，待手術醫生洗手消毒穿畢手術衣后推注丙泊酚；B組：預先推注氟比洛芬酯50 mg，推注時間大于1 min，然后消毒鋪巾，待手術醫生洗手消毒穿畢手術衣后推注丙泊酚。兩組丙泊酚用量均按照2.0 mg/kg實施麻醉，待患者入睡后，輕拍患者肩部，呼之不應，睫毛反射消失，囑術者手術開始。手術過程中患者若出現頻繁皺眉、搖頭、呻吟，以及無意識四肢扭動時，可按0.5 mg/kg追加丙泊酚用量，待患者平靜后繼續手術。如患者出現呼吸不暢，可將患者頭后仰，并轉向一側，必要時予以麻醉機輔助呼吸。無論腫塊性質為良性還是惡性，數據采集均在患者腫塊切除并清醒后進行。

1.3觀察指標：記錄兩組患者術前、術中以及蘇醒后的血壓、心率、血氧飽和度，術中呼吸抑制，蘇醒后惡心、嘔吐，頭暈等不良反應。記錄兩組患者丙泊酚用量，蘇醒所用時間。對兩組患者蘇醒后切口疼痛程度采用“視覺模擬評分法”(VAS)進行評定：0為無痛，<4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛，10分為劇痛。

2 結果

2.1兩組患者手術過程中，血壓、心率、血氧飽和度的比較：兩組患者在術前、術中、蘇醒后的血壓、心率、血氧飽和度的差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)血氧飽和度(%)A組麻醉前10744±1147166±112916±78979±173B組10801±1027244±106908±82982±132A組術中972±1016055±847764±7259648±212B組993±926122±7527531±7699587±289A組術后10224±14877132±8538426±7699721±219B組10095±13957086±9028537±6179689±236

注：與B組比較，P>0.05；與麻醉前相比，P>0.05，與麻醉前相比，P>0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.2兩組患者術畢蘇醒時間，手術過程中丙泊酚用量的比較：A組術畢蘇醒時間，手術過程中丙泊酚用量，明顯少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數丙泊酚用量(mg)蘇醒用時(s)A組10011108±1347183±30①B組10014841±1013228±20

注：與B組比較，t值=2.04、2.35，①P<0.05

2.3兩組患者術中及術后不良反應比較：A組與B組術中呼吸抑制，蘇醒后惡心、嘔吐，頭暈的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4兩組患者蘇醒后切口疼痛的VAS評分比較：A組患者蘇醒后切口疼痛的VAS評分明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3兩組主要不良反應的比較[例(%)]

組別例數呼吸抑制惡心嘔吐頭暈A組1006(60)3(30)8(80)B組1005(50)2(20)9(90)

注：與B組比較，P>0.05

組別例數蘇醒后切口疼痛A組10021±02B組10036±12

注：與B組比較，P<0.05

3 討論

對于乳房腫塊切除的麻醉方式，目前有局部麻醉，高位硬膜外麻醉，全身麻醉以及本文探討的靜脈復合麻醉。局部麻醉時，患者痛苦較大，在腫塊切除時，仍能感覺到疼痛，不符合舒適醫療原則；高位硬膜外麻醉，效果確切，但對人體有一定創傷，平面過廣時，內臟大小神經被阻滯，引起血壓下降較為持久，同時患者會感覺呼吸費力，增加患者恐懼感，且高位硬膜外麻醉技術要求較高，若打穿硬膜，會造成非常嚴重的后果。目前大部分醫院已經淘汰高位硬膜外麻醉。全身麻醉技術較為成熟，尤其喉罩的應用，使患者在手術結束后拔除喉罩時痛苦較小，但在等待快速病理結果的時間里，仍需要一定的麻醉藥物進行術中維持，費用較高。乳房腫塊切除手術雖屬于短小手術，但仍需要適當的鎮痛、鎮靜，羥考酮復合丙泊酚靜脈麻醉能夠滿足這一要求。

丙泊酚屬于短效、速效靜脈麻醉藥，能夠滿足乳房腫塊切除時鎮靜的需要。但由于丙泊酚無鎮痛作用，單純依靠丙泊酚進行腫塊切除時，需較大劑量才能抑制手術過程中的患者體動，而大劑量應用丙泊酚會出現明顯的呼吸、循環抑制，因此在應用丙泊酚進行靜脈麻醉之前，超前鎮痛應用鎮痛類藥物，可明顯預防機體產生痛覺過敏，提高患者痛域，在整個手術過程中能夠明顯減少丙泊酚用量，減少丙泊酚對機體呼吸、循環等所產生的不良反應。

羥考酮是目前臨床使用中唯一一種可以同時激動μ受體和κ受體的激動劑，其靜脈給藥起效時間為2～3 min，達峰時間為5 min，消除半衰期為3.5 h，作用持續時間為3.5 h左右[1]。羥考酮作為阿片受體激動劑，不僅能夠提供術中、術后鎮痛，還能夠協同丙泊酚的鎮靜作用，減少丙泊酚用量。氟比洛芬酯屬于非甾體類鎮痛藥，通過抑制環氧合酶干擾PG的合成，發揮抗炎、解熱、鎮痛的作用，其鎮痛效應具有“封頂效應”。此外，對比嗎啡及芬太尼，羥考酮顯示出較輕的免疫抑制作用，不導致組胺釋放，不引起心動過緩[2]。

羥考酮吸收后約45%與血漿蛋白結合，血漿濃度受年齡影響較小，其代謝物的鎮痛作用無臨床意義。2 mg口服羥考酮相當于1 mg注射用羥考酮，這對于夜間入睡前，仍感覺切口隱痛的患者，可給予2～4 mg羥考酮放入飲料中口服。此種術后適量口服羥考酮的給藥方式，安全性高，無成癮性，不會出現呼吸抑制等不良反應。綜上所述，羥考酮配伍丙泊酚用于女性乳房腫塊切除的麻醉方式，較氟比洛芬酯能夠明顯減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時間，降低患者蘇醒后切口疼痛程度，是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

[1] 徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學和臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(5):511.

[2] 李瀟湘.鹽酸羥考酮注射液與芬太尼對硬膜外阻滯下闌尾切除術中牽拉反應的影響[J].醫學臨床研究，2014，31(11):2252.