纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療老年重癥肺炎患者的療效和安全性觀察

郭 峰，張志岷，林 捷

(1.福建省級機關醫院，福建 福州 350003；2.福建省衛生職業技術學院，福建 福州 350001)

重癥肺炎患者，尤其是老年患者，由于年老體弱、營養狀況欠佳，常合并其他器官基礎病變或并發癥，多存在有呼吸困難，且有較多的分泌物存在于氣道中，進一步影響了呼吸的通暢，加重了病情的進展[1]。對于此類患者，要注意清除患者呼吸道分泌物，保持患者呼吸道的通暢。此外，由于受到炎癥的刺激，肺泡的換氣功能均受到影響，患者容易發生低氧血癥[2]，嚴重時易引起多臟器功能衰竭。如果不能及時采取有效措施，會對患者生命安全造成威脅。尤其是老年重癥肺炎患者，病情進展速度更快[3]。因此，本研究旨在分析探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗在老年重癥肺炎患者治療中的應用價值，為患者的臨床治療奠定基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院自2014年9月～2017年3月期間收治的102例老年重癥肺炎患者作為研究對象，收集患者一般資料：年齡65～85歲，平均(72.12±5.76)歲；男61例，女41例；包括社區獲得性肺炎患者48例、醫院獲得性肺炎患者34例及呼吸機相關性肺炎患者20例。患者均符合中華醫學會呼吸病學分會2006年診斷標準重癥肺炎診斷標準。所有患者均存在不同程度的發熱現象及咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀。患者隨機分為每組51例的對照組(常規治療+振動排痰儀)和試驗組(纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療)，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2實驗方法：對照組給予常規治療，要包括吸氧、霧化、祛痰、平喘解痙、液體復蘇、機械通氣、適度鎮靜、強化胰島素及振動排痰儀等，除此之外，還應維持患者體內的酸堿及電解質平衡，給予患者足夠全面的營養支持，并進行相應的(經驗性或針對性)抗感染治療。試驗組在對照組常規治療的基礎上聯合采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療(1次/d)。在治療過程中注意對患者的一般情況進行監測，包括血壓、心電圖及血氧飽和度(纖支鏡肺灌洗需在ICU病房對患者進行心電監護及血氧飽和度監測的情況下進行，以確保安全性)。治療前為患者靜脈注射咪達唑侖3～5 mg來緩解患者的緊張情緒，令其安靜，以利配合治療，并予吸100%氧氣3～5 min，使其SpO2達到98%～100%。根據患者的情況選擇纖維支氣管的插入途徑，其中有人工氣道的患者經人工氣道放入，無人工氣道的則分為經鼻和經口兩種途徑。進入聲門后，2%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉，繼而對病灶(主支氣管及左、右支氣管)進行觀察，將分泌物快速吸出并送檢，做病原菌培養基相關藥敏試驗，分泌物吸干凈后通過纖維支氣管鏡進行灌洗處理，灌洗液(每次10 ml 0.9%生理鹽水)經纖維支氣管鏡注入支氣管對病灶處進行反復沖洗2～3次，每次約沖洗1 min后吸回，當沖洗液顏色清亮時灌洗結束。操作時如果SpO2下降至85%應即刻撤出纖支鏡，重新予100%氧氣3～5 min，使其SpO2達到98%～100%再繼續操作。將抗生素注入病灶處，將纖維支氣管鏡撤出。患者側臥位15 min，保證抗生素與病灶部位的接觸。

1.3觀察指標：對比患者治療后的臨床效果，效果評估包括：顯效：即患者治療1周后相關癥狀包括體溫變化、咳嗽顯著緩解，痰量明顯下降，檢測指標降鈣素原下降，且<0.5 μg/L，胸片顯示病灶陰影面積減小超過50%；有效：患者治療一周后相關癥狀緩解明顯，痰量、聽診肺部啰音及檢測指標降鈣素原均有改善，且胸片顯示病灶陰影面積減小，但未超過50%；無效：患者治療1周后相關癥狀無明顯緩解，且胸片顯示病灶陰影面積未減小，甚至增加。記錄兩組在院內恢復的情況及并發癥發生的情況，進一步評估治療的療效和安全性。

1.4統計學方法：采用SPSS17.0軟件對研究數據進行統計和分析，采用t檢驗和χ2檢驗，差異有統計學意義(P<0.05)。

2 結果

2.1兩組患者的臨床治療效果對比：詳情見表1。將兩種方式治療后患者癥狀的緩解情況進行比較，發現采用纖維支氣管鏡進行灌洗治療后，有92.1%的患者癥狀得到了有效緩解，效果顯著高于常規治療(70.6%)，差異有統計學價值(P<0.05)。

2.2兩種方式治療后患者恢復情況的比較：詳情見表2：治療后，患者癥狀均得到了不同程度的緩解，其中采用纖維支氣管鏡進行灌洗治療的試驗組患者CRP及PCT指標顯著好轉，且患者呼吸機帶機時間短，且28 d死亡率低，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3患者治療后發生不良反應的情況：為了進一步探討纖維支氣管鏡灌洗治療的安全性，筆者將患者治療后不良反應發生的情況進行了統計，有22例患者出現了心動過速，但在操作結束后短時間內可緩解；有6例患者出現發紺，在暫停操作并增加給氧濃度后，患者癥狀可顯著緩解并繼續進行灌洗治療。期間無其他嚴重并發癥的出現。

表1兩組患者的臨床治療效果對比[例(%)]

組別例數顯效有效無效試驗組5132(627)①15(294)4(79)①對照組5123(451)13(255)15(294)

注：與對照組比較，①P<0.05

組別例數呼吸機帶機時間(d)住ICU時間(d)28天死亡率(%)試驗組5176±28①183±4016(314)對照組51111±27191±4427(529)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

老年重癥肺炎患者，主要表現為呼吸困難、咳嗽、咯痰[4]，且由于病原菌感染導致咳大量膿痰，會對呼吸道造成阻塞，加上老年人營養狀況欠佳，自主咯痰能力差，從而進一步加重患者的呼吸困難，嚴重時會導致患者呼吸衰竭，危及患者生命，尤其是老年重癥肺炎患者，常常合并有其他基礎疾病及并發癥(慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、貧血等)，因而病情進展速度更快[5]，更易出現MOF，病情更為危重，患者更容易發生死亡。臨床上對于老年重癥肺炎患者的治療主要是對癥治療，包括吸氧、吸痰、清除氣道分泌物、霧化治療、使用抗生素等[6]，但是治療效果不甚理想。近年來，隨著醫療水平的不斷發展，纖維支氣管鏡在臨床檢查和治療中的使用越來越普遍[7]。本研究中，筆者將纖維支氣管鏡肺泡灌洗在老年重癥肺炎患者治療中的效果進行了探討，旨在為老年重癥肺炎患者的治療提供臨床依據。

本研究通過對102例老年重癥肺炎患者采用不同干預治療后的效果進行對比評估，發現采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療后，兩組患者的癥狀均有不同程度的改善，其中試驗組治療的有效率為92.1%，顯著高于常規治療組(70.6%)，差異有統計學價值(P<0.05)。纖維支氣管鏡灌洗治療后，患者的癥狀緩解速度快，CRP及PCT指標顯著好轉，且患者呼吸機帶機時間短，且28 d死亡率低，差異均有統計學意義(P<0.05)。進一步的安全性評估結果顯示，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療期間，患者由于氣管鏡的刺激，會出現不同程度的并發癥，包括心動過速、發紺等，但是在采取措施或者治療結束后，均能在短時間內得到緩解，對患者危險性小，安全性高。

筆者通過本次研究發現，相比于常規治療，纖維支氣管鏡灌洗治療的效果更為顯著。常規治療方式主要是對患者進行霧化、祛痰、吸氧等對癥治療[8]，能夠通過采用吸痰管經鼻或口能夠清除上呼吸道分泌物，但是無法吸出聲門及下支氣管內的分泌物，無法徹底改善患者的通氣狀況。而纖維支氣管鏡則能解決這一問題。這是因為纖維支氣管鏡具有諸多優點：①纖維支氣管鏡能夠在短時間內對患者患病原因做出較為正確的診斷，有助于患者盡早接受治療；②纖維支氣管鏡能夠進入段及段以下支氣管，將堵塞在深部的膿痰及其他分泌物在直視下吸出[9]，可做到精準治療；此外，纖維支氣管鏡肺灌洗降低痰液黏滯度，還能夠對局部黏膜產生刺激，增加咳嗽反射，促進痰液引流，并有利于降低氣道阻力，改善患者肺通氣的能力，緩解低氧血癥；③將支氣管深部吸出的痰液送檢，進行病原菌的檢測，能夠避免呼吸道內分泌物或痰液、定植菌等對檢測結果產生影響，提高病原菌檢測的準確性及藥物使用的準確性[10]；④通過纖維支氣管鏡，還能夠將藥物直接注入到病變的肺組織，增加有效藥物的濃度，有助于加快對炎癥的控制速度。

綜上所述，在老年重癥肺炎患者的臨床治療過程中，可以采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗對患者進行治療，能夠有效的緩解患者相關癥狀，促進肺部感染的吸收好轉，進而縮短了患者的呼吸機帶機時間、住ICU時間及28 d死亡率，治療一般不會引起患者嚴重并發癥的發生，安全性高，建議臨床推廣使用。

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