精細化管理的電子病歷對病案管理的促進作用△

朱愛霞

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院病案統計室，江蘇 南京 210008）

近年隨著醫院信息化建設的高速發展，以病人信息為中心，為臨床醫療服務的無紙化電子病歷已成為醫院信息化建設的核心［1］。國家衛計委于2010年2月22日制訂了《電子病歷基本規范（試行）》，并出臺了電子病歷新規并于2017年4月1日起施行。如何充分利用電子病歷的信息數據庫的共享功能，對電子病歷進行流程化管理，是電子病歷及病案管理系統亟待解決的問題。而將精細化融入電子病歷的病案管理及終端功能建設，也是目前電子病歷管理功能的建設重點。施行精細化的病案管理能更加符合醫院各部門各類需求，提高各部門的工作效率和工作質量，促進醫院的經濟效率和社會效率，提高醫院的管理水平［2］。

1 資料與方法

采用我院2014年12月精細化電子病歷管理前7 505份出院病案，與使用精細化電子病歷管理后的8 552份2016年12月出院病案，通過紙質病歷7日回收率，及全月出院病案紙質病歷平均簽收時間、首頁錄入時間、借閱時間、復印時間、統計工作質量、ICD-10編碼正確率、患者滿意度進行比較和分析。

2 結果

紙質病案的7日回收率由2014年12月精細化管理前的6.1%，提升到2016年12月精細化管理后的95%，縮短了病歷簽收、首頁錄入、復印、借閱時間，提高了ICD-10疾病編碼的正確率，提高了患者滿意度及病案統計工作質量（見表1）。

表1 精細化電子病歷管理前、后管理結果的比較

3 討論

而醫院推行精細化管理是將精細化管理的思想和宗旨結合到現代醫院管理的一種模式，強調管理工作的精細，可提高醫院管理水平，促進醫院經濟效益和社會效益的同步提高。

3.1 電子病歷精細化管理前存在的問題

未采用電子病歷精細化管理前存在如下問題：（1）紙質病歷歸檔存在嚴重的滯后性，各病區護理部整理好出院病歷后由物業公司送到病案室，手工登記可能產生人為誤差；（2）病案首頁信息由病案室全部重復錄入，錄入工作效率和質量不高。由于電子病歷還沒有全部無紙化，病案借閱很多內容還必須依靠紙質病歷，這就容易產生誤差及病歷找不到現象，費時費力；（3）由于病案所有信息不能共享，出院病歷復印還依賴紙質病歷，有些紙質病歷沒有及時回收，甚至讓病區臨時將出院紙質病歷送來病案室復印，不僅耽誤時間，工作效率低，復印的病人信息和工作量依靠人工統計還會有人為誤差；（4）臨床醫師書寫的診斷不符合國際疾病編碼規則，會誤導我們錄入人員的編碼工作，從而影響ICD-10編碼的正確率［3］；（5）出院病歷需要完善修改激活的病歷，醫生修改后沒及時更改紙質病歷，使得電子病歷和紙質病歷有些內容不同，為日后的醫患糾紛埋下伏筆。

3.2 具體措施

精細化病案管理具體措施如下：（1）紙質病歷的回收與簽收。我院出院病歷的病案首頁已應用病案示蹤系統，出院的所有紙質病歷由醫護人員整理好，掃描病案首頁條形碼，系統會自動將信息發送到病案室，紙質病歷到病案室，病案管理人員再次掃描首頁條碼，系統自動簽收紙質病歷并核對，減少了人工簽收紙質病歷和人工登記的誤差，也大大提高了紙質病案簽收的工作效率與質量；（2）病案借閱。紙質病歷的借閱，利用電子病歷首頁的條形碼，每次借閱掃描紙質病歷的條碼自動形成一個借閱表格，借閱的紙質病歷歸還也同樣利用首頁的條碼進行掃描，和原有表格進行比對，自動形成未歸還病歷表格。出入院電子病歷實行電子化借閱，避免了人工借閱病歷產生的誤差，極大地提高了借閱電子病歷和紙質病歷的工作效率和工作質量；（3）病案復印。由于我院所有電子病歷3日自動歸檔、7日強制歸檔，紙質病歷7日回收率現已達95%。電子病歷的大多信息都可共享，復印人員可直接從系統打印出各種病人所需資料，病人復印信息也自動登記，避免人工查找紙質病歷及登記，極大地提高了復印的工作效率及質量，縮短了病人等待的時間，從而提高了患者滿意度；（4）首頁錄入、ICD-10編碼的正確率和統計的工作質量。由于我院使用的病案統計管理信息系統每天自動從電子病歷抓取數據，大多數首頁信息已自動生成，編碼錄入人員有充分時間查看紙質或電子病歷核對和補充信息，確定更為合適的ICD-10編碼，這也極大提高了首頁錄入的工作效率和工作質量，從而也提高了ICD-10編碼的正確率，系統自動生成各種病案統計報表，統計的工作質量和效率也得到提高。

3.3 今后工作策略

為更好實施精細化病案管理，提高病案管理水平，還需進一步做好如下幾點：（1）全院統一布局，各級領導及部門高度重視，加大信息化資金的投入。各級部門加強教育，加強臨床醫生病案完成的及時性教育，從而進一步促進出院病案紙質病歷的及時回收；（2）醫務處、病案室定期舉辦培訓班，對臨床各級醫師進行ICD-10知識的培訓及電子病歷各系統、功能培訓，使得臨床醫師書寫病案及時并符合規范，盡量符合國際疾病分類編碼的要求；（3）定期培訓病案管理人員，定期邀請臨床各科醫師對病案管理人員加強臨床專業知識的培訓，積極參加國內外相關繼續教育學習及培訓，提高病案管理人員的各專業水平；（4）病案室與各臨床科室及時溝通，宣傳病案管理制度，強調病案及時完成及歸檔的重要性，利用院周會向全院通報各病區病案的3日及7日回歸率，促進病案的及時回歸；（5）加強一體化信息系統管理平臺的建設，整合現在醫院內各科室、各系統各自為政的現象，使全院科室能夠信息共享［4］，為病案精細化管理提供技術支持。我院現正在進行醫院統一集成平臺的建設，建成之后可促進我院的精細化管理和病案管理上一個新臺階；（6）繼續開發電子病歷及病案統計管理信息系統的功能，如我院在原有的電子病歷各功能基礎上，開發了電子病歷的首頁條形碼功能、病案統計管理信息系統的示蹤功能及借閱的自動催還功能，這也將大大提高病案借閱的精細化管理［5］。

［1］ 劉愛民.醫院管理學病案管理分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2012.260.

［2］ 史素麗，尚秀娟，郝小艷，等.病案管理系統的設計與應用［J］.中國病案，2015，16（5）：27-28.

［3］ 梁碧珍，周英華，鄒麗榮，等.降低病案ICD編碼錯誤率提高病案管理質量［J］.當代醫學，2015，21（14）：12-13.

［4］ 朱愛霞.人文理念的病案管理新模式［J］.中國病案，2016，17（6）：6-7.

［5］ 卞小紅.病安復印服務存在問題及應對策略［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（3）：144-146.