活血消異方治療氣滯血瘀型卵巢子宮內膜異位囊腫臨床觀察

李田田，趙雙俏，文 勝，趙瑞華

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

子宮內膜異位癥(EM)是指子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外部位，可侵犯全身任何部位，尤其是卵巢，形成單個和多個囊腫，稱卵巢子宮內膜異位囊腫(OEM)，占EMs的17%～44%[1]；當子宮內膜組織侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌癥(AM)[2]。目前卵巢子宮內膜異位囊腫的治療以手術為主。而通過保守治療，阻斷囊腫增大、促進囊腫萎縮甚至消失，緩解臨床癥狀、改善生活質量是臨床醫生亟需突破的方向。2014年3月—2016年6月，本研究團隊采用活血消異方治療氣滯血瘀型卵巢子宮內膜異位囊腫患者39例，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標準

1.1.1中醫辨證分型標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]及《中醫婦科學》[4]中子宮內膜異位癥氣滯血瘀證診斷標準擬定。

1.1.2西醫診斷標準 參照《臨床診療指南·婦產科學分冊》[5]和《婦產科學》[6]中卵巢子宮內膜異位囊腫及子宮腺肌癥的診斷標準。

1.2納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準，診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫，伴或不伴有子宮腺肌癥，有或無妊娠要求；②年齡18～45歲；③超聲提示卵巢子宮內膜異位囊腫直徑≤5 cm；④入組前6個月未服用其他與治療本病有關的藥物。

1.3排除標準 ①合并子宮肌瘤或腺肌瘤且直徑≥5 cm者；②既往有嚴重過敏史者；③合并心、肝、腎及內分泌系統疾病者或精神病患者；④合并惡性腫瘤者；⑤處于圍絕經期或絕經期者。

1.4一般資料 根據上述標準入選39例卵巢子宮內膜異位囊腫患者，均為就診于廣安門醫院婦科門診者，均對研究知情，且簽署知情同意書。患者年齡19～42(32.73±5.51)歲；病程1個月～5年；有性生活史者34例；術后復發者14例；右側囊腫14例，左側囊腫17例，雙側囊腫8例；有妊娠要求者12例；單純卵巢子宮內膜異位囊腫者(單純組)29例，卵巢子宮內膜異位囊腫合并子宮腺肌癥者(合并組)10例。39例患者除外6例治療期間妊娠外，余33例患者(單純組25例、合并組8例)均完成治療。其中單純組有痛經癥狀15例，慢性盆腔痛14例，月經量多8例，經色黯有血塊23例；合并組有痛經癥狀7例，慢性盆腔痛5例，月經量多5例，經色黯有血塊8例。

1.5治療方法 所有患者以活血消異方為核心方治療，基礎方組成：醋柴胡15 g、茯苓15 g、白術15 g、丹參20 g、赤芍10 g、醋莪術10 g、醋雞內金20 g、薏苡仁20 g，皂角刺10 g。隨證加減：脾胃氣虛者加黨參、甘草、砂仁等；虛寒者加干姜、桂枝、葫蘆巴等；肛門墜脹者加羌活。有妊娠要求者，排卵前服用上方，排卵后以補腎健脾為主。從入組第1天開始服藥，每日1劑，水煎早晚飯后30 min～1 h內服用，連服6個月經周期。經期不停藥，服藥期間飲食清淡，忌寒涼，避免情緒刺激。

1.6觀察指標 治療前、服藥3個周期、服藥6個周期后均檢查盆腔B超[于卵泡早期(月經干凈3 d內)進行檢查，固定2名超聲醫生，分別測量囊腫長徑、前后徑、橫徑，囊腫體積=0.52×長徑×前后徑×橫徑[7]]、肝腎功能，治療前、治療期間每個月經周期均評估痛經程度[采用痛經視覺模擬評分量表(VAS)評估]、慢性盆腔痛情況(根據中醫癥狀進行評分評估)、月經量[采用1990年Higham等[8]使用的月經失血圖(PABC)評估,月經量少于30 mL或者評分≤37分診斷為月經過少，月經量多于80 mL或者評分≥100分診斷為月經過多[9]]、經期經色經質(以評分情況進行評估)，統計治療過程中妊娠情況及不良反應發生情況。

2 結 果

2.1治療前后囊腫體積比較 33例患者(共39個囊腫)均完成囊腫的盆腔B超監測，其中單純組囊腫31個，合并組囊腫8個。服藥3個、6個月經周期，右側囊腫體積和單純組囊腫體積均明顯小于治療前(P均<0.05)，而左側囊腫體積和合并組囊腫體積治療前后比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 治療前后囊腫體積比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.2治療前后痛經程度比較 經重復測量分析，單純組和合并組不同治療周期痛經程度VAS評分和痛經持續時間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，而時間與分組無交互效應(P>0.05)。合并組患者痛經程度較單純組嚴重，痛經持續時間長。單純組服藥1個周期后痛經程度評分明顯低于治療前(P<0.05)，合并組服藥2個周期后痛經程度評分明顯低于治療前(P<0.05)，且隨治療時間延長，2組痛經程度評分逐漸降低；2組痛經持續時間均于服藥4個周期后明顯短于治療前(P均<0.05)，且隨治療時間延長逐漸縮短。見表2。

表2 2組治療前及治療后不同時間痛經程度比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.3治療前后慢性盆腔痛評分比較 經重復測量分析，單純組和合并組不同治療周期慢性盆腔痛評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，但分組與時間無交互效應(P>0.05)。單純組服藥1個周期后慢性盆腔痛評分明顯低于治療前(P<0.05)，合并組服藥4個周期后慢性盆腔痛評分明顯低于治療前(P<0.05)，且隨治療時間延長，2組慢性盆腔痛評分逐漸降低。見表3。

表3 2組治療前及治療后不同時間慢性盆腔痛評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與服藥3個周期比較，P<0.05。

2.4治療前后月經量情況比較 經重復測量分析，單純組和合并組不同治療周期月經量積分比較差異有統計學意義(P<0.05)，但分組與時間無交互效應(P>0.05)。單純組服藥2個周期后月經量積分明顯低于治療前(P<0.05)，服藥5個周期和6個周期后，月經量積分在正常范圍內；合并組服藥4個周期后月經量積分明顯低于治療前(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前及治療后不同時間月經量積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.5治療前后經色經質情況比較 經重復測量分析，單純組和合并組不同治療周期經色經質積分比較差異有統計學意義(P<0.05)，但分組與時間無交互效應(P>0.05)。2組患者均服藥5個周期后經色經質積分明顯低于治療前(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前及治療后不同時間經色經質積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.6妊娠情況 治療前12例有妊娠要求的患者中，診斷不孕者4例。服藥6個月經周期共妊娠6例，其中不孕癥患者妊娠1例?，F4例患者已生產，1例妊娠患者失訪，1例妊娠8周余自然流產。

2.7安全性 所有患者在治療期間肝腎功能指標均未見異常，未見不良反應。

3 討 論

卵巢子宮內膜異位囊腫和子宮腺肌癥均可表現為進行性加重的痛經、慢性盆腔痛、不孕、月經失調等，卵巢子宮內膜異位囊腫患者還面臨著囊腫破裂所導致的急腹癥、盆腔感染、病灶擴散的風險。現代研究表明子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的發生、發展均與內膜肌層交界區的功能異常有關[10-11]，且兩者在位內膜分子學如免疫及炎癥分子、黏附-增殖-血管生成相關分子、氧化應激及自由基代謝分子、表觀遺傳學等方面的改變均有相同點[12]，子宮腺肌癥亦為雌激素依賴性疾病[13]。西醫主要通過GnRH-α藥物或手術等方法通過暫時性阻斷發病機制某一環節或者直接切除病灶以緩解臨床癥狀。藥物主要作用機制是抑制卵巢功能，使異位內膜暫時失去雌激素支持而壞死，作用確切，但引發的圍絕經期癥狀以及停藥后易復發等弊端使其臨床應用受到限制；手術雖然在一定程度上可達到去除病灶、減輕疼痛、提高術后妊娠率以及排除卵巢惡性腫瘤的目的，但手術易影響卵巢功能，且其術后復發率高達19%～50%[14]。

基于血瘀是卵巢子宮內膜異位囊腫的病理實質，趙瑞華導師提出“六郁致瘀”理論，即氣、血、痰、火、濕、食六郁，無論何種病因最終均導致血瘀。既往基于“六郁”理論對“內異癥”古代文獻進行研究結果顯示，血郁所占比例最高，達88.56%，且治療上血郁與氣郁的藥物關聯最多；通過證候要素調查研究，認為子宮內膜異位癥主要有氣滯血瘀、腎虛血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀、濕熱血瘀、痰瘀互結6型，其中以氣滯血瘀型為主[15]。中醫學認為女子以陰血為用，以肝為先天。當今社會競爭壓力大，憂郁情緒極易產生，肝郁氣滯常為婦科疾病之肇始。故趙瑞華導師認為六郁之中，氣郁為主，血瘀為最終病理結局，治療上以攻為先，同時遵《癥瘕門》“善治癥瘕者，調其氣而破其血”理論，以理氣活血、化瘀消癥為主要原則?；钛惙绞呛Y選李光榮教授三型辨證治療子宮內膜異位癥核心藥物總結而成的經驗方[16]，方中莪術、丹參、赤芍破血消癥，莪術破瘀血、行氣滯，以摧癥瘕之堅；丹參活血止痛，助莪術破宿血又補血生新，以防其耗散正氣；考慮郁久必熱，加赤芍涼血逐瘀，既可清癥瘕郁久之熱，又可助莪術除血痹、破堅積；皂角刺活血消腫，軟堅散結，直達病所。中醫學“血瘀”與血液理化形態改變相關聯[17]，血瘀證患者血液一般表現為濃、黏、凝、聚的特點，而莪術、丹參、赤芍、皂角刺活血化瘀中藥均有改善血流及減輕炎性反應的作用[18-19]。雞內金善化瘀積以助消磨癥瘕；柴胡疏肝解郁行氣，以助氣帥血行。然歷代醫家多認為莪術味苦性猛，有耗血散氣之弊，但趙瑞華導師匠心獨運，喜用莪術為活血主藥，配伍雞內金、白術、茯苓、薏苡仁健脾益氣以防傷正。諸藥合用，行氣活血，化瘀消癥，消補兼施，使癥消瘀散而不傷正。

本研究結果顯示，治療后右側囊腫體積顯著縮小，而左側囊腫體積無明顯變化，這可能與左側卵巢血供較右側卵巢豐富，更利于病灶生長有關；單純組囊腫體積顯著縮小，而合并組囊腫體積無明顯變化，同樣在減輕痛經及慢性盆腔痛方面，單純組較合并組起效快，療效顯著，這與病情相符。單純組服藥2個周期后月經量積分明顯低于治療前，合并組服藥4個周期后月經量積分明顯低于治療前，提示活血消異方能顯著減少月經量，且單純組較合并組療效顯著，這可能與子宮腺肌癥患者病灶侵犯子宮肌層，使宮腔增大，影響子宮肌層收縮等有關。2組經色經質改善較慢，服藥5～6個周期才較治療前有改善。

綜上所述，活血消異方能縮減卵巢子宮內膜異位囊腫體積，可改善臨床癥狀，有利于受孕。但本病氣滯血瘀日久而漸成癥，故治療時間長，需緩圖之，醫患配合非常重要，治療過程需要注意顧護脾胃。另外本研究樣本量少，觀察時間短，有待增加樣本量和延長隨訪時間進一步探討。

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