雷公藤多苷聯合清熱止血方和香丹注射液治療小兒紫癜性腎炎療效觀察

黃國淳，孫艷娜，陸桂寧

(廣東省佛山市順德區婦幼保健院，廣東 佛山 528300)

小兒紫癜性腎炎(HSPN)是過敏性紫癜(HSP)較為嚴重的并發癥之一，發生率高達60%左右，屬于免疫性疾病，有90%以上患兒存在腎臟組織學改變，并常伴有蛋白尿、血尿等癥狀[1]。西醫針對小兒HSPN缺乏有效且不良反應較小的治療方案，既往臨床常采用西醫對癥綜合治療，盡管暫時可緩解患兒的臨床癥狀，但停藥后病情易復發，且長期服藥毒性和不良反應較大。近年來，隨著中醫對該癥病機及辨證治療不斷深入研究，中西醫結合治療小兒HSPN的研究增多。2014年2月—2016年2月筆者觀察了雷公藤多苷聯合清熱止血方、香丹注射液治療HSPN患兒的臨床療效，旨在為臨床選擇合理治療方案提供理論依據，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期我院收治的156例HSPN患兒作為研究對象，西醫診斷均符合中華醫學會兒科分會腎臟病學組制定的《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療》(2000)[2]中關于HSPN的診斷標準，臨床分型符合《現代小兒腎臟病學》[3]中標準；中醫診斷及辨證分型參考《中藥藥理學》[4]中的診斷及分型標準；年齡2～12歲，腎臟病理檢查病理分級為Ⅰ～Ⅲ級，新月體比例≤25%；病程<2個月；尿常規異常>7 d；近1個月內未使用免疫抑制劑或糖皮質激素治療。排除血尿型、蛋白尿型以外類型者，合并嚴重心肝腎功能障礙者，對本研究用藥過敏者，其他疾病引起的腎臟損傷、血尿或蛋白尿者，持續高血壓、凝血五項中D-D聚體或纖維蛋白酶低于正常值者，未按本研究用藥者，資料不全者。患兒法定監護人均對本研究知情，并簽署知情同意書，且經我院倫理委員會審批。將入選患兒隨機分為2組：觀察組78例，男46例，女32例；年齡2～11(8.6±2.3)歲；從發病到住院時間3～20(14.3±2.5)d；孤立性血尿型27例，孤立性蛋白尿型28例，血尿和蛋白尿混合型 23例；陰虛夾瘀證20例，風熱夾瘀證20例，血熱夾瘀證21例，氣陰兩虛夾瘀證17例。對照組78例，男44例，女34例；年齡3～12(9.6±2.4)歲；從發病到住院時間2～27(15.2±2.8)d；孤立性血尿型28例，孤立性蛋白尿型26例，血尿和蛋白尿混合型24例；陰虛夾瘀證21例，風熱夾瘀證21例，血熱夾瘀證20例，氣陰兩虛夾瘀證16例。2組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組予以常規西藥治療：醋酸波尼松片(哈藥集團制藥總廠，國藥準字H23022389，規格：5 mg/片)口服，初始1～4周1 mg/(kg·d)，最大劑量不超過30 mg/d，2～3次/d，用藥5～12周，逐漸減量至停藥；肝素鈉注射液(吉林華康藥業股份有限公司，國藥準字H20010233，規格0.5mL/5 000 IU)100 IU/(kg·d)+5%葡萄糖溶液100 mL靜脈滴注，療程2周；雙嘧達莫(亞寶藥業集團股份有限公司，國藥準字H14020968，規格：25 mg/片)3 mg/(kg·d)分3次飯前口服，連用12周。觀察組在此基礎上予以中醫綜合治療：雷公藤多苷片(上海復旦復華藥業有限公司，國藥準字Z31020415，規格：10 mg/片)1.5 mg/(kg·d)，最大劑量不超過90 mg/d，分2～3次口服，連服12周；香丹注射液(吉林省集安益盛藥業股份有限公司，國藥準字Z22022558，規格：10 mL/支)0.5 mL/(kg·d)+5%葡萄糖溶液100 mL靜脈滴注，連續2周；自擬清熱止血方口服，基礎方：小薊20 g，生地黃、茜草、丹參、旱蓮草、丹皮、赤芍各12 g，三七3 g，陰虛夾瘀證者加知母、黃柏各8 g，風熱夾瘀證者加金銀花、連翹各8 g，血熱夾瘀證者加水牛角、紫草各10 g，氣陰兩虛夾瘀證者加黃芪、太子參各12 g，紫癜反復者加地膚子、徐長卿各12 g，蛋白尿嚴重者加金櫻子12 g，血尿嚴重者加仙鶴草12 g。1劑/d，水煎分早晚2次服，5歲以下患兒劑量減半，連續口服12周。

1.3觀察指標 ①2組臨床療效。②2組治療前后尿常規變化，包括尿紅細胞計數、24 h尿蛋白定量、β2微球蛋白和尿微量白蛋白水平。③2組蛋白尿轉陰和鏡下血尿轉陰時間。④2組藥物不良反應發生情況。

1.4療效評定標準 ①參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]對尿血、蛋白尿、尿血和蛋白尿癥候進行評分，根據病情無、輕、中、重分別記為0，2，4，6分，根據次證有無分別計分為1，0分。采用尼莫地平法計算證候積分減少率，積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。②根據臨床癥狀、病情復發情況、尿常規檢查結果和中醫證候積分評定臨床療效[6]。臨床控制：臨床癥狀和體征均消失，肉眼血尿消失在3個月內無復發，尿常規檢查蛋白轉陰，24 h尿蛋白定量正常，紅細胞計數≤5個/HP，中醫證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀基本消失，肉眼血尿消失，病情在3個月內有少數復發，尿常規檢查蛋白減少2個“+”，或24 h尿蛋白定量減少>50%，紅細胞計數減少50%以上，中醫證候積分減少70%～94%。有效：臨床癥狀有所改善，肉眼血尿有所消失，尿常規檢查蛋白減少1個“+”，或24 h尿蛋白定量減少30%～50%，紅細胞計數減少30%～50%，中醫證候積分減少30%～69%。無效：臨床癥狀未有改善，甚至加重，實驗室檢查均未達到上述指標，中醫證候積分減少不足30%。臨床總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計數資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后尿液檢查結果 2組治療后尿紅細胞計數、24 h尿蛋白定量、β2微球蛋白、尿微量白蛋白水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各項指標改善效果明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組蛋白尿轉陰和鏡下血尿轉陰時間比較 觀察組蛋白尿轉陰時間、鏡下血尿轉陰時間均短于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組藥物不良反應發生情況比較 2組均未發生嚴重藥物不良反應，且經肝腎功能、血常規、心電圖等檢測未見異常改變。

3 討 論

HSPN是小兒腎功能不全的主要病因之一，約有15%HSPN患兒可進展為遷延性腎病，8%的患兒可進展為腎衰竭，因此HSPN需引起高度重視[7]。HSPN的發病機制尚不十分清楚，其基本病理表現為腎小球膜細胞增殖及基質增生，臨床表現為持續的血尿和/或蛋白尿，長期蛋白尿可引起腎小球硬化，并可直接導致腎小球間質纖維化，因此積極有效地控制蛋白尿、血尿對減輕腎損傷有重要價值[8]。

表2 2組治療前后尿液檢查各指標比較

續表

表3 2組蛋白尿轉陰和鏡下血尿轉陰時間比較

目前，臨床治療血尿兼蛋白尿型HSPN的方法較多，但至今為止尚未見有統一的標準治療方案，亦未見大樣本、多中心、單盲、隨機對照的研究報告。既往臨床常采用糖皮質激素、免疫制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等綜合對癥西藥治療，但停藥后病情易復發，且長期服藥毒性和不良反應較大[9]。

中醫認為HSPN屬“水腫”“發斑”“尿血”等范疇，其病機特點可歸納為風、熱、瘀、虛多個方面，屬本虛標實之證，腎虛為本，熱、瘀為虛，再加上小兒乃稚陰稚陽之體，先天稟賦氣機不足，六淫邪氣易侵入，以致臟腑氣血陰陽失調，腎虛則精血少，陰虛常生內火，內火灼脈絡而擾血妄行，則致尿血，且陰虛火旺傷及腎絡，使腎封藏失司，精微外泄，則可見蛋白尿[10-11]。離經之血為瘀血，所以血瘀為本病一個重要病理機制，依據HSPN病機特點，臨床應以滋陰清熱、活血化瘀為治療原則。本研究所用清熱止血方中生地黃可清熱養血、涼血止血；丹皮可清血散瘀；旱蓮草可滋養肝腎；小薊、茜草、赤芍、丹參、三七均可活血祛瘀，涼血止血，且不傷新血。全方配伍共奏涼血止血而不留瘀，活血而不妄行，使熱毒清，瘀血散[12]。現代藥理研究證實，清熱涼血中藥具有抗凝血、降低血液黏稠度、擴張血管、改善血液循環的作用，并可減少血管壁損傷，促進腎臟病變恢復[13]。

雷公藤多苷是一種從中藥雷公藤中提取的活性物質，有類激素作用，但無激素的不良反應，其活性物質具有較好的消炎和免疫抑制作用，可降低HSPN患兒尿紅細胞變異率，減輕炎性反應，提高IgG水平，改善腎小球毛細血管通透性，減少蛋白尿，保護腎小球基底膜，并可促進腎臟血液循環，改善腎臟病理變化[14-15]。香丹注射液是由丹參和降香提取物組成，具有解除血管痙攣，改善微循環，防治紅細胞聚集，降低血液黏滯度，防止微小血栓形成，增加腎血流量和腎小球率過率的作用[16]。

本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，治療后尿常規各指標均低于對照組，蛋白尿轉陰時間、鏡下血尿轉陰時間均短于對照組，2組均未發生嚴重藥物不良反應。提示在西醫常規治療基礎上聯合應用雷公藤多苷、清熱止血方、香丹注射液治療小兒HSPN的臨床療效確切，可短時間內改善臨床癥狀及實驗室指標，且用藥安全性較高。但本研究時間尚短，案例較少，仍需大量本、長時間隨訪，以評估上述綜合療法治療小兒HSPN的臨床價值。

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