慢性腎功能衰竭并發肺門與縱隔淋巴結結核一例

陽苑 謝莉 李寶蘭

淋巴結是肺外結核的好發部位，肺門、縱隔淋巴結結核是較為常見的深部淋巴結結核[1]。臨床上常容易將無肺實質結核病灶，或僅累及肺門和縱隔的淋巴結結核與中心型肺癌、淋巴瘤等多種疾病相混淆[1]。腎功能衰竭者免疫功能低下，容易罹患結核?。辉谥委熯^程需根據病情選擇個體化的治療方案。筆者整理了1例慢性腎功能衰竭并發肺門、縱隔淋巴結結核患者的臨床資料，并復習相關文獻加以討論，以期提高對肺門、縱隔淋巴結結核的臨床診療水平。

臨床資料

患者，男，40歲。因“間斷發熱4個月，發現右肺門腫塊超過3個月”于2013年5月20日就診于首都醫科大學附屬北京胸科醫院結核內科門診?；颊咦?013年1月25日出現無明顯誘因發熱，先后就診于當地市級、省級醫院腎內科，以及北京某三甲綜合醫院診治，病情未見緩解。既往史：患者2001年于當地醫院診斷為腎小球腎炎(具體診療過程不詳)，腎功能逐漸衰退，于2012年進展為慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)，予腹膜腔置管，每日行腹膜透析治療?；颊哂心I性高血壓病史5年，口服非洛地平、美托洛爾降壓。吸煙史8年，每日1～1.5包，已戒煙超過3個月。否認食物及藥物過敏史，否認與結核病患者有密切接觸史。

一、 患者當地醫院診治情況

患者2013年1月25日無明顯誘因出現發熱(37～40 ℃)，無咳嗽咳痰、咯血、胸悶胸痛及盜汗，于2013年1月27日就診于當地市級醫院腎內科；1月28日行胸部CT掃描，顯示右肺下葉結節，縱隔多發淋巴結腫大，肺門淋巴節腫大，心包少量積液。初步診斷：感染原因待查，腎功能衰竭(尿毒癥期)，給予抗感染(頭孢哌酮+環丙沙星靜脈點滴3 d，療效不佳，改為美羅培南靜脈點滴4 d，藥物具體用量不詳)及腹膜透析治療，患者體溫由高熱降為中低度發熱，未明確發熱原因。2013年2月3日患者轉至當地省級醫院腎內科住院治療，考慮感染原因待查，右肺門占位，可疑右肺門中央型肺癌伴縱隔肺門淋巴結轉移，給予莫西沙星及利奈唑胺抗感染治療1周，并聯合免疫調節等治療，發熱無明顯改善；2月12日停用抗生素，僅給予免疫調節、透析、解熱等對癥治療。患者病情持續反復，3月初因多項檢查未能明確肺癌，考慮結核病可能，給予異煙肼、利福平行診斷性抗結核藥物治療(具體藥物劑量不詳)，3 d后患者仍低熱，體溫36.5～38.2 ℃，午后為主，并出現咳嗽、咳白痰、 胸悶氣短等癥狀，決定前往北京以明確診斷，故停止抗結核藥物治療，于2013年3月8日轉至北京某三甲綜合醫院診治。

二、北京某三甲綜合醫院診療情況

1.入院時體格檢查(2013年3月8日)：體溫36.8 ℃，脈搏72次/min，呼吸頻率18次/min，血壓160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊呱裰厩宄?，營養中等，精神欠佳；面色晦暗，眼瞼略水腫，淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率72次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音；腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫，病理征陰性。

2.實驗室檢查：白細胞(WBC)7.7×109/L，血紅蛋白(Hb)80 g/L；血紅細胞沉降率(ESR)116 mm/1 h，C反應蛋白(CRP)50.3 mg/L；腫瘤標記物糖鏈抗原72-4(CA72-4)14.5 KU/L(正常值：1～10 KU/L)；神經元特異性烯醇化酶(NSE)：25.6 mg/L(正常值：0～24 mg/L)；余各項檢查無異常。混合淋巴細胞培養(MLC)+結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)結果顯示：特異性A抗原[早期分泌靶抗原6(ESAT-6)]38個，特異性B抗原[培養分泌蛋白(CFP-10)]6個(正常值均為0～4個)；痰涂片分枝桿菌抗酸染色陰性。腎功能檢查：尿素氮32.7 mmol/L；血肌酐1512 μmol/L；抗鏈球菌溶血素“O”試驗(antistreptolysin O test，ASO test)、類風濕因子(RF)檢測、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、1,3-β-D葡聚糖檢測和半乳甘露聚糖檢測均陰性。

圖1～6 患者，男，40歲。肺門與縱隔淋巴結結核，胸部CT平掃。圖1為患者入住北京某三甲綜合醫院時(2013年3月8日)的胸部CT掃描圖像，顯示右肺門軟組織團塊影，與腫大淋巴結分界不清，縱隔多發淋巴結腫大；右肺下葉多發高密度結節及索條影。圖2為在北京某三甲綜合醫院行診斷性抗結核藥物治療1個月后(2013年5月12日)患者胸部CT掃描復查圖像，提示右肺門軟組織團塊影增大，右肺下葉實變影，右肺下葉不張，病變較前進展。圖3為在北京胸科醫院門診行抗結核藥物治療6個月后(2013年11月11日)患者胸部CT掃描復查圖像，提示肺門腫塊影縮小，縱隔腫大淋巴結縮小。圖4～6為北京胸科醫院門診于2014年2月、4月、12月抗結核藥物治療過程中患者胸部CT掃描復查圖像，顯示右肺門軟組織影較前進一步縮小，右肺復張，縱隔內淋巴結較前進一步縮小

3.影像學檢查：胸部CT掃描(2013年3月8日)，可見右肺門軟組織團塊影，與腫大淋巴結分界不清，縱隔多發淋巴結腫大；右肺下葉多發高密度結節影，索條影；縱隔多發淋巴結腫大(圖1)；因患者腎功能衰竭，未行增強CT掃描。胸部正電子發射計算機體層顯像(PET)-CT掃描：右肺中葉支氣管與下葉支氣管開口夾角軟組織部位見18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝異常增高病變；右肺門、縱隔內氣管隆突下、氣管腔靜脈后間隙、氣管分叉前、右上氣管旁、左上氣管旁多發高代謝淋巴轉移，考慮中心型肺癌。分別于2013年3月14日及3月26日行2次支氣管鏡檢查，均顯示右側中間支氣管腔內組織突出管腔，表面白色壞死物附著；右肺中間支氣管病變組織活檢：黏膜慢性炎伴鱗化，黏膜下淋巴細胞浸潤，未見腫瘤細胞浸潤。支氣管肺泡灌洗液(BALF)涂片未見抗酸桿菌及腫瘤細胞?？紤]感染原因待查，右肺門占位待除外。

4.治療情況：患者住院期間予哌拉西林-他唑巴坦鈉、左氧氟沙星抗感染治療(具體藥物用量不詳)，仍間斷低熱(體溫37.3～37.8 ℃)，遂停止抗生素等所有藥物治療，以排除藥物熱可能。根據2次氣管鏡下病變組織病理結果均未見癌細胞浸潤，考慮慢性肉芽腫性疾病，結核病可能性大；于2013年4月10日給予H-R診斷性抗結核藥物治療1個月(其中H為異煙肼，0.3 g/次；R為利福平，0.45 g/次，均為1次/d 頓服)，發熱癥狀緩解，但仍間斷低熱。2013年5月12日對患者進行胸部CT掃描復查，提示右肺門軟組織影增大，右肺下葉實變影，右肺下葉不張，病變較前進展(圖2)。

三、北京胸科醫院就診情況

為進一步明確診治，患者于2013年5月20日就診于北京胸科醫院結核內科門診。病理科會診：支氣管活檢組織切片(結核分子生物學檢測，目前僅我院可檢測)，考慮支氣管黏膜組織慢性肉芽腫性炎，部分上皮鱗狀化生，符合結核病改變。給予患者H-R-Z-E抗結核標準化療方案治療(其中H: 0.3 g/次；R: 0.45 g/次；E為乙胺丁醇，0.75 g/次；均為1次/d 頓服。Z為吡嗪酰胺，0.5 g/次， 3次/d口服)，并常規輔以預防性保肝治療。患者服藥3個月后咳嗽咳痰癥狀完全消失，體溫降至正常。2013年11月11日進行胸部CT掃描復查(圖3)，提示肺門腫大淋巴結縮??；血常規、肝功能復查均正常，肌酐值仍顯著升高(患者隔日自行進行腹膜透析)。為預防藥物性肝腎功能損傷，調整方案為H-L2-E-Lfx (其中L為利福噴丁的縮寫，下標2表示為每周2次，0.45 g/次頓服；Lfx為左氧氟沙星，0.5 g/次， 1次/d 頓服；其余藥物劑量同上)。分別于2014年2月10日、4月15日、12月14日行胸部CT掃描復查 (圖4～6)，可見右肺門軟組織團塊影逐漸縮小，右側肺復張，縱隔內淋巴結腫大影逐漸縮小，主支氣管通暢。給予患者抗結核藥物治療共18個月，評估患者具備停藥指征，予停藥?；颊?014年8月于外院行腎移植手術，隨訪至今；現僅口服抗排異藥物，無結核病復發，生活質量良好。

討 論

肺門、縱隔淋巴結結核由于癥狀不典型、不易獲得細菌學及病理學依據，極易臨床診斷困難，可誤診為中心型肺癌、轉移癌、淋巴瘤及結節病等[2]，一直是困擾廣大臨床醫師的難題。既往主要依靠影像學檢查，但誤診率很高；而縱隔鏡檢查又創傷大、并發癥多，患者不易接受。目前，診斷主要靠氣管鏡穿刺活檢和穿刺抽取膿液取得細菌學和病理學診斷結果[1]。其中超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢術(EBUS-TBN)集超聲、氣管鏡、針吸活檢相結合的新技術的診斷價值逐漸受到重視[3-4]。本例患者于當地市級、省級醫院及北京三甲綜合醫院診治，診斷過程曲折耗時，提示綜合性醫院對該病認識及用藥經驗不足。筆者就肺門、縱隔淋巴結結核的診療進行分析，為避免誤診誤治提供臨床參考。

一、北京某三甲綜合醫院檢驗指標分析

分析該患者入住北京某三甲綜合醫院時的檢測指標，CRP升高提示炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病等可能；ESR明顯增快，是結核病灶活動指標之一，但急性感染、風濕性疾病活動期、貧血、惡性腫瘤等均可升高；上述兩項指標特異性均不高。腫瘤標記物中CA72-4、NSE兩項略升高，不能除外腫瘤。ASO test、RF、ANCA、1,3-β-D葡聚糖檢測均為陰性，可排除溶血性鏈球菌感染所致風濕熱和類風濕等結締組織病、血管炎性疾病、真菌感染等所致的長期發熱。細菌學檢查是結核病診斷的“金標準”，痰涂片是診斷肺結核的傳統方法，但痰涂片陽性率在我國總體不高，僅為10%～30%[5]，即便是運行良好的實驗室，對痰分枝桿菌陽性標本的檢出率也只能達到40%～50%[1]；故該患者痰抗酸桿菌涂片鏡檢雖陰性，但仍不能除外活動性結核病可能?；颊逿-SPOT.TB升高，但無法區分潛伏性結核感染(LTBI)和活動性結核??；在結核病高負擔國家，由于受LTBI因素干擾，T-SPOT.TB對結核病的診斷價值低于結核病低負擔國家[1]。綜合上述檢驗結果分析，均不能確診或排除結核病或腫瘤，干擾了臨床醫師作出及時正確的診斷。

二、CT平掃在肺門、縱隔淋巴結結核診斷中的局限性

肺門、縱隔淋巴結結核與典型的中心型肺癌轉移淋巴結腫大在CT平掃形態上存在重疊，易出現誤診。前者肺CT平掃表現為單純肺門和縱隔淋巴結腫大，常無明顯肺野部的結核改變，缺乏明顯鈣化、淋巴結相互融合等征象，影響診斷[2,6]，這同本例報道患者影像學相符；而后者的CT平掃表現為肺門軟組織密度影包繞著阻塞的肺葉或段支氣管，常并發遠端肺內炎癥或肺不張，與淋巴結結核難以區分，正如本例患者的影像學表現。

肺門、縱隔淋巴結結核CT增強掃描后可表現為環形強化，故一直作為鑒別診斷的研究熱點[7]。增強CT掃描可強化淋巴結結核，并表現為多種強化形式。(1)明顯均勻強化：病理為增殖性淋巴結，肉芽組織豐富。(2)環形強化或分隔樣強化：病理顯示淋巴結外緣或液化區分隔帶含有毛細血管及豐富的肉芽組織。(3)不均勻強化：病理以淋巴細胞為主，含有上皮細胞及毛細血管。(4)無強化：病理為無結構的干酪樣物質。淋巴結結核常以多種強化形式共存為特點，其中環形強化、不均勻強化最多見[4]。

雙源CT雙能量增強掃描通過后處理可獲得碘分布圖，可更客觀地反映病變的血供特點，可為定性診斷提供更豐富的影像學信息[5]。而典型的中心型肺癌增強掃描腫塊則可出現不均勻強化，較少出現多種強化共存和環形強化[8]。少數中心型肺癌病灶不典型，表現為支氣管管壁局限增厚，增厚的軟組織影呈偏心性突向管腔，管壁增厚增強掃描可見強化。動態觀察可見病變進展、增大，同時出現鄰近支氣管管壁增厚、管腔狹窄[9]。

本報告患者存在腎功能衰竭的基礎疾病，為增強掃描的禁忌證，臨床醫師因顧慮對比劑加重腎損傷，未行增強掃描檢查而僅行胸部CT平掃；這可能是導致患者診治過程曲折復雜的原因之一。本報告提示，除非患者存在碘對比劑過敏的病史，或嚴重心、肺、腎功能不全等絕對禁忌，針對肺門、縱隔淋巴結腫大患者應盡量行增強CT檢查。

三、PET-CT檢查不能區分肺癌和肺結核

PET-CT檢查可同時獲得全身代謝和解剖信息，臨床廣泛用于惡性腫瘤的診斷、分期和療效監測。18F-FDG是目前應用最廣的PET顯像劑，但18F-FDG顯像僅能反映組織的葡萄糖代謝狀態，一些處于活動期的良性病變，如結核病灶對18F-FDG的攝取程度也可能很高，18F-FDG呈不同程度濃集，最大標準攝取值(SUVmax)與惡性腫瘤的FDG攝取量可能有一定重疊[10]，故結核病是最常見的PET-CT假陽性原因[10-12]。分析其原理，葡萄糖轉運蛋白在活化的巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等細胞中的表達增高，慢性炎癥時在多種細胞因子、生長因子，如酪氨酸激酶、蛋白激酶C等的作用下也可使葡萄糖轉運體對FDG的親和性顯著提高[10]。

相關報道提示，淋巴結結核的PET-CT圖像上FDG環形攝取可能是一種特異性表現[11,13]；肺結核的18F-FDG攝取情況也存在較大差異, 活動性肺結核表現為高攝取, 而經過治療或陳舊性肺結核則表現為無明顯攝取或輕中度攝取[13]，結核病治療有效的患者PET-CT顯示病灶明顯改善，可以用于評價抗結核藥物治療療效[11]。分析本例患者的PET-CT檢查結果，提示右肺中葉支氣管與下葉支氣管開口夾角軟組織部位18F-FDG代謝異常增高；右肺門、縱隔內氣管隆突下、氣管腔靜脈后間隙、氣管分叉前、右上氣管旁、左上氣管旁多發高代謝淋巴轉移，考慮中心型肺癌。臨床醫師如缺乏對結核病可出現18F-FDG明顯濃聚的認識，容易根據該患者PET-CT提示18F-FDG明顯濃聚，且腫瘤兩項標記物水平升高而考慮為中心型肺癌。這種定式思維形成，則會考慮氣管鏡下未檢測到腫瘤細胞為假陰性，從而選擇重復進行氣管鏡等有創檢查(分別于2013年3月14日和26日)，增加了患者痛苦，延遲了確診時間。

四、組織病理學檢查為診斷提供重要依據

患者為肺門縱隔淋巴結結核，但氣管鏡檢查證實亦并發支氣管內膜結核，這在臨床也不少見。因支氣管內膜結核臨床表現同樣缺乏特異性，其診斷依賴于支氣管鏡檢查及細菌學或病理學證據[14]。根據支氣管內膜結核的發展進程、嚴重程度和類型等，可表現為氣管和支氣管黏膜的充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕，以及管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結瘺等多種形態[15-16]。氣管鏡下結核病變與中心型肺癌形態有時不易鑒別，病理學檢查可提供重要依據。根據臨床經驗，如支氣管內膜出現肉芽腫樣新生物突出管腔，尤其表面有白色壞死物附著時，且病理提示為肉芽腫性疾病時，結核性病變的可能性非常大。但也需了解到，非結核分枝桿菌感染、麻風桿菌感染、結節病、韋格納肉芽腫等疾病的病理也可表現為肉芽腫性炎。當患者并發糖尿病、尿毒癥、結締組織病，及長期應用免疫抑制劑(如糖皮質激素)等使患者免疫功能降低時，罹患結核病的風險就會更高。針對本例患者分析，患者有尿毒癥基礎疾病，免疫功能低下；主要臨床表現為長期低熱，支氣管肺泡灌洗液檢查雖然未獲得細菌學陽性結果，但綜合患者臨床表現及相關CT掃描圖像資料，給予診斷性抗結核藥物治療是明確診斷的必要策略。但本例患者曾進行規律性抗結核藥物(H-R方案)治療1個月，進行CT掃描復查時顯示右側肺門影增大，出現肺不張，效果不佳，此種情況應該考慮為類赫反應。有文獻報道，對于縱隔淋巴結結核，有效的抗結核藥物治療的效果可能在3～4個月后才出現；且非結核病?？漆t院給予的診斷性抗結核藥物治療的方案中僅給予了2種藥物，未應用在酸性環境如干酪樣病變中起明顯作用的吡嗪酰胺，可能是影響療效的原因[2]。

近年來，EBUS-TBNA作為胸部疾病領域的重大技術進步，將支氣管的探查范圍延伸至氣道壁外，可明確腫大淋巴結的大小、結構、周圍組織關系，在明確縱隔、肺門淋巴結性質的診斷上準確且安全，可作為一種新的鑒別診斷方法廣泛應用[3-4,17]。最近的研究還發現，氣道內超聲彈性成像技術(EBUS elastography)作為一項新的超聲診斷技術，可測量組織的彈性，通過分析病灶軟硬度的不同來判斷病灶的性質[17]。

范琳等[5]報道，結核分枝桿菌RNA實時熒光核酸恒溫擴增實時檢測技術 (simultaneous amplification and testing，SAT-TB)以結核分枝桿菌特異的16S rRNA為靶標，通過恒溫RNA擴增技術，熒光標記的探針與靶標片段的擴增產物雜交后釋放出熒光信號，對熒光信號進行實時檢測，從而快速準確地判斷待檢樣本中是否有結核分枝桿菌存在。因此，對于涂陰結核病患者，SAT-TB檢測BALF可作為快速、有價值的診斷方法之一。

五、小結

本例患者以長期發熱為主要表現，實驗室化驗多項指標均不能明確或排除腫瘤及結核??；痰涂片及BALF檢測均未見抗酸桿菌；胸部CT平掃及PET-CT檢查均提示中心型肺癌，可能是患者延誤診治的原因，對于綜合性醫院可造成診斷困難。該患者診療過程曲折，如能早期明確診斷，可避免多種抗生素的大量使用，降低耐藥菌及真菌感染風險，減輕患者經濟負擔，節約醫療資源。通過對本患者臨床診治過程的分析討論，希望能提高綜合醫院臨床醫師對肺門、縱隔淋巴結結核的認識及重視，避免誤診誤治。

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