社區康復護理在老年類風濕關節炎病人中的應用

類風濕關節炎(RA)是目前尚無特效治療的免疫性炎癥性疾病,由于該病致殘率高、反復發作、女性患病率高,導致老年病人的癥狀逐漸加重,嚴重影響病人的生活質量[1-2]。云克(锝亞甲基二磷酸鹽99Tc-MDP)最早作為腫瘤造影劑應用在醫學上,近年來,云克聯合甲氨蝶呤、來氟米特用于治療RA,能夠有效減少骨關節的破壞[3]。社區康復護理是一種能夠有效促進病人病情轉歸,提高治療依從性及生活質量的護理模式[4]。我院對老年RA病人進行云克治療,同時進行社區康復護理,提高了臨床療效及生活質量,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年10月治療的老年RA病人96例,所有病人均符合美國風濕協會的診斷標準[5],年齡61～75歲,平均(66.3±4.5)歲,男23例,女63例,病程1.5～20年,在病人出院時隨機分為干預組、對照組,每組各48例,為了方便社區康復護理,各社區護理人員采取就近原則進行干預。排除標準:有精神疾病史病人;合并系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等其他風濕疾病病人;合并嚴重的心臟、肝腎功能不全病人;胃腸潰瘍,惡性腫瘤,感染,妊娠期哺乳期病人;依從性差的病人等。2組病人的性別,年齡,病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 所有病人均給予云克(成都云克有限公司生產,批號H20000218),分為A劑(99Tc亞甲基二膦酸鹽)和B劑(亞錫亞甲基二膦酸鹽)。使用方法:無菌條件下,A劑5 ml溶入B劑中,充分震蕩搖勻,靜置5 min,每次將A、B兩套云克注入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜滴3 h,1次/d,連續10 d為1個療程,間隔20 d再進行下一療程治療,連續3個療程。同時給予甲氨蝶呤7.5 mg口服，每周1次,來氟米特10 mg口服,1次/d,葉酸、鈣劑等輔助治療3個月。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組:出院前登記聯系方式、遵醫囑按時服藥等,出院后通過電話、微信等方式了解病人的睡眠、服藥、功能鍛煉等情況。

1.3.2 干預組:在對照組基礎上實施社區康復護理。由醫院的風濕病專家對病人的社區醫護人員統一進行RA相關知識培訓,包括:病因、飲食調整、云克的相關知識、康復訓練、疼痛緩解及心理健康指導。培訓后,社區醫護人員每周3次對病人進行康復指導,具體包括:(1)健康知識宣傳。社區護理人員每月對病人進行1次RA健康知識宣傳,使用通熟易懂的語言交流,耐心溝通,建立信任的護患關系,熱情、禮貌,反復細致地講解RA的誘因、發展過程、并發癥、云克的療效及可能出現的不良反應等。根據病人不同的心理狀態,給予個性化有針對性的健康指導,消除緊張、恐懼、失望情緒,并指導病人定時服藥,告知病人不要隨意減量、停藥,堅持長期飯后用藥,減少胃腸刺激,可以設置鬧鐘或手機提示、家屬督促等提高服藥的依從性[6],若用藥期間出現不適立即就診[7],定期復查。(2)生活康復護理。飲食清淡,多吃新鮮蔬菜,日常注意受寒潮濕,避免病情加重。針對病人不同的癥狀給予相應的指導,冬季老年病人注意保暖,早晨用熱水浸泡緩解僵硬的關節;癥狀緩解期進行關節功能康復鍛煉,在社區醫護人員的指導下有規律地循序漸進地進行關節鍛煉,由床上活動至床下運動,逐漸加大運動量,以不感覺疼痛為宜[8];疼痛時遵醫囑服用鎮痛藥,局部按摩,聽舒緩的音樂轉移對疾病的特殊關注[9]。講解減少疲乏的方法,白天適當運動,勞逸結合保持充足睡眠。對特殊體弱的老年病人需要專人陪護,避免摔倒、骨折等意外發生[10]。(3)家庭康復指導。指導家屬督促、鼓勵病人正確的生活、飲食習慣,多與病人交流,在精神上、生活上多給予支持,讓病人得到鼓勵與重視,增加治療的信心,提高治療的依從性。對于初次治療的病人,社區醫護人員告知RA需要早期、長期規律治療,減少復發;社區醫護人員多與病人溝通,傾聽病人訴說,了解病人的內心變化,針對性地疏導病人不良情緒,保持積極樂觀的心態面對生活,鼓勵病人增強戰勝疾病的信心,能夠配合治療促進康復,避免情緒低落,并指導病人多與周圍人溝通,參加社會活動,保持健康心理。

1.4 觀察指標 院外干預3個月后,病人回院復查。(1)比較2組治療前后類風濕相關指標:紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子的變化。(2)視覺模擬評分(VAS)判斷關節壓痛的程度,分數0～10分,分數越高,說明疼痛越嚴重。(3)采用睡眠效率評估睡眠情況:睡眠效率(%)=入睡時間(h)/上床到起床的時間(h)×100%。(4)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評分和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分:評價病人焦慮、抑郁程度,共分20個項目,每項分為1、2、3、4級,病人根據自身感受評分,正常分數<50分,若結果≥50分表明焦慮、抑郁,總分越高,說明焦慮、抑郁越嚴重。(5)生活質量綜合評定(generic quality of life inventory 74,GQOLI-74)主要分為:軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態四個維度,74個項目評分1～5分,各項評分越高,說明生活質量越好[10]。

2 結果

2.1 2組治療前后風濕相關指標比較 治療前,2組紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平均明顯低于同組治療前,差異有統計學意義(均P<0.01)。治療后,干預組的紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平明顯低于對照組,差異有統計學意義(均P<0.01),見表1。

表1 2組治療前后風濕相關指標比較

注：與治療前比較,**P<0.01;與對照組比較,△△P<0.01

2.2 2組治療后癥狀和焦慮抑郁情況比較 治療后,干預組關節壓痛程度、晨僵時間、睡眠效率、SAS、SDS比對照組有明顯改善,差異均有統計學意義(均P<0.01),見表2。

表2 2組治療后癥狀和焦慮抑郁情況比較

注：與對照組比較,**P<0.01

2.3 2組治療前后生活質量綜合評分情況比較 治療前,2組生活質量各項評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,干預組軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態評分比對照組有明顯改善,差異均有統計學意義(均P<0.01),見表3。

表3 2組治療前后生活質量綜合評分情況比較

注：與治療前比較,**P<0.01;與對照組比較,△△P<0.01

3 討論

RA主要表現為關節疼痛、慢性滑膜炎、骨關節破壞等不可逆性改變,病變為持續性，疼痛反復發作,患病早期關節紅腫熱痛、功能障礙,病變晚期關節變形、肌肉萎縮,致殘率高,嚴重影響病人的生活質量[11-12]。藥物治療能夠延緩病情惡化,有研究指出,有效的護理干預能夠改變病人的病情轉歸,減少嚴重并發癥出現,提高生活質量[13]。以往的臨床護理局限在住院期間,出院后病人依從性差,難以長期堅持治療及規范自我行為。社區康復護理是社區護理人員定期隨訪,對病人院外的生活方式、康復鍛煉及治療進行指導的護理模式,發揮了社區與家庭對RA病人的康復起到積極促進的作用[14]。

本研究通過對老年RA病人給予社區康復護理干預,院外指導病人規律用藥,健康知識宣傳,家庭、生活康復護理,有效的心理疏導,提高治療的依從性,維持良好的生活習慣,教授科學緩解疼痛的方法,進行有規律的關節康復鍛煉,臨床效果顯著。本研究結果顯示,干預組紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平均明顯降低,關節壓痛程度、晨僵時間、睡眠效率、焦慮抑郁情況明顯改善,表明社區康復護理干預使病人重視自身疾病,積極配合科學治療,提高了治療效果,減輕了病人癥狀,緩解了焦慮抑郁情緒。同時,干預組的病人生活質量:軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態均明顯改善,說明社區康復護理干預使病人深入了解疾病,提高病人戰勝疾病的信心和方法,掌握緩解疼痛的方法,加強關節康復鍛煉,家屬監督支持,整體提高病人的生活質量。

綜上所述,社區康復護理干預應用在老年RA病人中,明顯緩解了癥狀和焦慮情緒,提高了療效和生活質量,改善預后,值得推廣。

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