老年綜合評估是老年醫學的核心手段

潘鋒

人口老齡化是21世紀人類共同面臨的重大挑戰，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展是黨和國家積極應對人口老齡化的重要戰略安排。四川大學華西醫院老年醫學中心主任董碧蓉教授在2017年12月2日“國家老年疾病臨床醫學研究中心學術年會暨2017老年醫學國際高峰論壇”上接受了記者采訪。董碧蓉教授強調，老年人特別是高齡老人常同時患有多種疾病，老年綜合評估是加強老年共病管理、多重用藥管理等的核心手段，有利于促進老年人功能維護和提升，改善臨床治療結局。

老年人是共病高發人群

董碧蓉教授說，共病是老年醫學中非常重要的一個問題。老年人隨著機體功能的衰退，臟器功能降低，免疫功能低下，會出現代謝平衡破壞，認知功能下降和肢體活動障礙等方面的問題，因此老年人兩三種疾病同時存在，一體多病的情況十分常見，甚至一個臟器就同時存在幾種病變，越是高齡，合并的疾病就越多。老年病的特點體現在多病共存，合并癥多，器官功能障礙多，多藥應用，伴有失能、失智、跌到、噎嗆、壓瘡、尿失禁、聽力障礙、視力障礙、精神行為異常和誤吸等癥狀，老年病病情不典型，疾病發作隱匿，病情進展快，社會支持度差。同時，進入老年期后，機體組織結構相繼出現退變，抵抗力下降，活動能力下降，各器官協同功能減弱，導致老年人不僅患有多種慢病（共病）和老年常見病，而且由此導致的老年綜合癥也非常常見。由于機體功能受損，導致老年人生活質量下降，各種潛在風險增多，如步態平衡不好、容易跌倒、吞咽功能減退、容易誤吸或者噎嗆等。老年人體力下降、習慣久坐或長期臥床還可能會出現壓瘡、失眠、抑郁等癥狀，特別是八九十歲的高齡老人，失能和失智風險非常高。當前我國老齡化形勢非常嚴峻，老年醫學不僅應關注2億多的60歲以上的老年人群，更應關注80歲以上的高齡群體。共病、老年綜合征以及多種潛在風險，給醫療和護理帶來巨大的挑戰。

董碧蓉教授指出，共病導致不良事件和死亡顯著增加。共病增加了醫療資源消耗，使醫療決策更加復雜和困難，臨床干預效果減弱，并且隨著老年患者功能進行性下降，其生活品質也下降。董碧蓉教授一直在思考，老年醫學的目的是什么？真正要管理的內容是什么？董碧蓉教授認為，老年醫學應該管理兩大類問題，一是高齡老人即70歲以上的老人，二是衰弱老人，這是老年醫學的兩大主要任務。但目前很多醫生還只是在關注一個專科疾病，基本不關注老年人的共病，不關注老人的功能或失能。由于過度專注專科疾病還有可能給老年患者帶來醫源性傷害，因此老年醫學應該更多地關注老年人失能等方面的問題，如何與多種疾病“和諧相處”將是未來老年醫學管理的一個重要理念，老年人慢病管理好了同樣能夠生活得精彩和長壽。

老年綜合評估是核心技術

董碧蓉教授說，老年綜合評估是老年醫學科的一個核心技術。老年綜合評估（簡稱CGA）是指采用多維的跨學科的手段評估體弱多病老人的醫療、心理和功能能力并制定相應的診療、隨訪計劃的一項診斷過程，是老年醫學的一項重要評估方法，也是其核心技術。老年綜合評估突破了專科、專病界限，體現的是以人為核心，從疾病、體能、認知、心理和社會等多層面對老年患者進行全面評估。

董碧蓉教授解釋道，老年綜合評估不同于傳統醫學評估。傳統醫學評估是對患者的問診查體，大量的化驗檢查，各種影像學檢查，傳統醫學評估主要用于疾病的診斷。老年綜合評估除了傳統醫學評估中的主要內容外還有四個方面的內容。一是軀體功能評估也就是日常生活能力的評估，如老人自己能不能獨立吃飯、穿衣、上廁所等，這是基本生活能力評估，此外還有高級生活能力的評估，如老人是否能參與到有活力的運動和活動中，能不能獨自走一段路，能不能自己花錢買東西等。二是情緒和心理評估，即評估老人的認知功能狀態是否存在抑郁、焦慮等，從心理方面了解老人有沒有問題。研究表明，認知障礙的老人可能會出現非常多的意外，如嚴重的譫妄等。三是社會支持度評估，即觀察老人與家人的關系，參與社區活動的程度等，如果老人長期孤獨在家從來不跟外界接觸，盡管他可能沒有什么器質性疾病，但其心理也是有問題的，也需要引起重視。四是老年綜合征評估，這項評估主要用于了解老人是否容易跌倒，視力聽力是否有問題，有沒有營養不良，有沒有壓瘡等這一系列問題。以上四個方面的評估構成了老年綜合評估體系。

董碧蓉教授說，中國已經進入老齡化社會，現在門診、急診半數以上就診的都是老年人。專科醫生的觀念需要轉變，要真正了解服務于高齡老人和衰弱老人的老年醫學的真諦。老年綜合評估不應僅僅局限在老年醫院、老年科、社區和養老院，還應突破專科、專病的界限，不論是內科還是專科目的都是及時發現和管理老年患者的潛在風險，節約醫療成本和時間，讓患者盡快恢復到入院前狀況并及時出院。

一個循環和持續的過程

董碧蓉教授說，老年綜合評估是一個篩查、評估、干預實施的循環和持續的過程，當患者有了新的病情變化后還要重新再評估。老年綜合評估第一步要做的是篩查，醫生、護士或康復師要用最短的時間問清楚患者最主要的問題，包括視力、聽力、吞咽、失禁、營養、跌到、抑郁和記憶等方面的問題，如“您喝水嗆咳嗎？”“近2周內，是否出現做事情無興趣或無快樂感覺？”等，要求醫生要把所有的問題巧妙地融入問診中，時間不超過3分鐘。

篩查以后第二步要做的就是評估，通過病史、查體、量表等手段進行評估。董碧蓉教授介紹，華西醫院老年醫學中心建立了多學科的團隊，已經把老年綜合評估作為一項日常工作。團隊成員包括老年科醫生、藥師、康復治療師、老年科護士、社會工作者等，團隊中的每一個人都是同等重要的，這個團隊也是一個整合醫學的團隊，每個人專職評估自己領域的內容，醫生評醫生的，護士評護士的，康復師評康復師的，營養師評營養師的。病房每天都要定時召開ACE會議，各自說明自己的問題和解決方案，向團隊其他成員分享關于患者及家庭的“有用”信息，確認患者的主要問題，幾天能夠達到院前狀況，是否存在藥物、營養、康復、社工、家庭等方面的問題等，在達成共同治療目標后形成ACE單元的照護計劃。endprint

董碧蓉教授強調老年綜合評估的重點內容主要包括全面的疾病評估，多重用藥評估，軀體功能評估，認知、心理、精神意識評估，老年綜合癥、社會支持和家庭環境（限社區）等。急慢性病的評估與傳統評估沒有差別，但要知曉和明確患者有多少個共病。多重用藥評估就是要了解老人都用過什么藥。多重用藥是指患者同時使用5種以上的藥物，包括處方藥和非處方藥。造成多重用藥的原因是多方面的，如老年人合并癥多，多個專科的會診，老年自身身體機能下降所致藥物利用度下降等。評估內容包括所有藥物是否都是臨床必需的？是否利大于弊？有無藥物不良反應？是否使用了老人不宜使用的藥物？劑量是否恰當等。軀體功能評估則是重點關注老人日常能力和四肢肌力，軀干肌力，跌倒風險和吞咽障礙等。軀體評估里有一項重要的內容是衰弱評估，包括“你感到疲勞嗎？”“你能上一層樓嗎？”等。衰弱是失能前的狀況，但是衰弱和衰弱前都是可逆的，只要管理好衰弱老人同樣能夠康復。吞咽障礙的老年患者誤吸、肺部感染的風險很高，因此了解吞咽功能也十分重要，吞咽功能的評估方法是洼田飲水試驗。此外，認知功能、心理、精神意識評估常采用各種量表，如MMSE（微型智能量表）等，但一般不在急性期做，在病情比較穩定的時候做；但譫妄的評估在入院的時候要緊急做，同時還要做老年綜合征評估。

董碧蓉教授強調堅決反對老年患者被照顧，對老年失能的干預應盡可能避免臥床，要讓患者離開床，站起來，練習背部肌肉，從坐到站。華西醫院老年醫學中心開展了老人衰弱的模式研究，建立了衰弱老人急性期快速恢復單元，通過改善病區環境，建立了以患者為中心的活動區域，鼓勵患者“動”起來，避免長期臥床。

促進功能和臨床結局改善

董碧蓉教授說基于老年綜合評估的干預計劃，可以促進患者功能和臨床治療結局的改善。全面干預計劃的目標是患者功能的維護和最大限度恢復，防止患者功能丟失，改善運動能力，減少跌倒風險，提供輔助性適應性器具。董碧蓉教授認為，老年醫學旨在強調老年共病治療的特殊性，但共病管理不同于專科的單病種管理。專科診治模式是一個老人到多個專科就診，做多項檢查，多重用藥，容易造成過度或重復檢查，治療相互矛盾，藥物交叉或重疊出現不良反應，并發癥增多。有些老人雖然有多種慢病，但實際上有可能被過度治療并由此導致很多不良事件的發生。老年共病使醫療決策變得復雜和困難，但目前的各種《指南》多是針對單病種的，對于高齡或衰弱老人的治療往往是行不通的。

董碧蓉教授認為，老年共病干預要優化個體治療，為了優化個體治療必須了解患者的目標和意愿以及患者在家庭和社交中所扮演的角色；同時要詢問患者的目標和處理健康問題的先后順序，包括藥物治療的實施與終止、住院與手術干預的程度等。共病干預要不斷優化患者的治療策略，不同階段的治療策略是不相同的，要更多地關注老人的步態、功能和營養狀況，是否能動起來，是否伴有肺部感染、吞咽困難、跌到、營養不良等問題，而不是盯住某一個單獨的指標，如糖尿病老人無需頻繁檢測血糖，只要3個月查一次糖化血紅蛋白即可。

董碧蓉教授強調，越少干預也許是最好的干預，共病干預要學會做減法，而不是做加法。一種慢病一次使用2至3種藥物，累加起來老年患者是承受不起的，如果老年人的肝功、腎功、肢體功能都衰弱了，無序增加藥物只是對患者的一種損害。因此，要深思熟慮每一個治療決定，把患者的意愿、總體效益和風險，獲益與費用作為重要的治療評估內容。對衰弱或生存期有限的患者，推薦更加寬松的血糖與血壓控制目標；對于生存期不長的患者是否進行癌癥篩查需要認真評估其獲益與風險；在某些情況下，如果患者預期生存期小于5年，或者患者及家屬表示即使腫瘤診斷明確也不會進一步治療時，醫生應該終止篩查。醫生的決定一定要基于患者的意愿和預期生存時間，如果一個老人未來一年的預期生存率都很低了，就不必使用降低10年疾病風險藥物了，預期生存時間可以通過年齡與健康狀況綜合考慮來進行推斷。因為老年人多病共存，請專科醫生會診是必要的，但要簡化專科醫生的意見。很多不良反應不是藥物本身造成的，而是由于患者衰弱所致，因此必須要學會做減法。在跌倒的管理方面醫生起到了非常大的作用，四川某養老院此前一年要發生80多次老人跌倒骨折事件，通過華西醫院老年醫學中心的3年多的管理，現在不僅老人基本上不用輸液了，而且還停用了大量的藥物，每個患者最多2～3種藥物，患者開始更多的下床活動，這才是老年醫學所需要達到的目的。

董碧蓉教授說，多重用藥也是一個很棘手的問題。多重用藥的后果是隨著藥品種類數量的增加，導致用藥錯誤，不良反應增加，相互作用復雜，治療費用增加，患者再入院風險增加，藥物依從性差。多重用藥如何進行個體化干預？董碧蓉教授認為，老年患者用藥原則是要評估獲益和風險，利大還是弊大，是否用藥要必須權衡利弊，患者要受益，效益/風險大于1。使用幾種藥要抓主要矛盾，要合理用藥，盡量選擇一藥多效、具有聯合治療效果的藥物。用量遵循小劑量原則，如出現不適要及時停藥，對于沒有治療效果也要及時停藥，用藥期間要定期隨訪監測，不鼓勵終身服藥。許多研究發現，很多藥物之間都是有相互作用和藥效干擾的，或者是沒有作用，或者是反作用甚至導致原發病的加重，但臨床醫生有時并不太清楚。華西醫院老年醫學中心針對多重藥物使用所帶來的藥物與藥物之間的相互作用開發了一款軟件，通過軟件可以隨時查詢藥物間相互作用，給臨床用藥決策提供參考。

董碧蓉教授還強調了對衰弱老人譫妄管理的重要性。衰弱的老人很容易發生譫妄，存在認知功能問題。一個80至90多歲的老人入院后發生急性精神障礙并不少見，患者突發譫妄，不吃不喝，白天嗜睡，晚上大鬧，增加了醫療護理難度。精神科會診幾乎一律都會使用抗精神病藥物，但抗精神病藥大多都會使下肢肌力減弱，導致跌倒風險加大，誤吸和感染加重。對此華西醫院老年醫學中心專門建立了譫妄病房，通過評估和綜合干預模式，多學科團隊集中管理衰弱老人的譫妄，目的是預防衰弱老人急性疾病期急癥和住院譫妄以及術后譫妄。董碧蓉教授說，跌倒和誤吸是老年人入院后兩大風險，肺部感染超過90%都是誤吸所造成的，因此對吞咽障礙和誤吸的管理也是非常重要的。吞咽障礙的風險管理內容包括：臨床治療管理目標設定，風險管理（感染、誤吸、營養不良），營養管理，吞咽功能訓練，言語訓練，頭頸及四肢肌力訓練，為避免喝水嗆到氣道里面，要訓練患者保持坐位喝水姿態。此外，還有口腔護理清潔，給藥及攝食訓練，食物形態和種類的選擇，營養管理指導和教育等。

董碧蓉教授最后說，老年綜合評估是老年醫學的核心手段，有助發現老年患者潛在的風險和功能障礙并及時采取措施加以防范，指導個性化管理和治療。老年綜合評估除了老年科外，也適用于任何專科在處理老年疾病時采用。以老年綜合評估為基礎的干預計劃，可以促進功能的維護和提升，改善臨床治療結局。

專家簡介

董碧蓉，女，四川大學華西醫院教授，主任醫師，博士生導師，四川大學華西醫院老年醫學中心主任。從醫執教34年，創建了華西醫院老年病本科教學、研究生教學和外籍學生教學的教學體系以及老年病研究室。主編了老年醫學的中文和外文教材，承擔了本科生、留學生及研究生的教學課程。多次被評為四川大學優秀教師。對老年各種呼吸道疾病，各種老年常見病等疑難雜癥有豐富的臨床經驗。endprint