血清抗磷脂酶A2受體抗體在膜性腎病診斷中的應用價值

王晞

[摘要] 目的 探討血清抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體在膜性腎病診斷中的應用價值。 方法 選擇2014年7月～2016年8月于云南省第二人民醫院（以下簡稱“我院”）腎內科進行治療的膜性腎病患者50例作為觀察組，選擇我院體檢科的50名健康體檢者作為對照組，比較兩組患者血清抗PLA2R抗體和多種生化免疫指標結果，分析指標之間的關系。 結果 觀察組抗PLA2R抗體滴度高于對照組，TP、IgG低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組IgM、IgA、C3和C4比較差異無統計學意義（P > 0.05）?？筆LA2R抗體對膜性腎病的診斷靈敏度為58.00%，特異度為98.00%，抗PLA2R抗體與TP、IgG和IgA呈負相關（r=-3.954、-0.483、-0.286，P < 0.05），與C4呈正相關（r=0.256，P < 0.05），與IgM和C3無相關性（P > 0.05）。 結論 在臨床上利用ELISA檢測抗PLA2R抗體的技術正在成熟，通過抗PLA2R抗體檢測進行膜性腎病的診斷是一個良好的研究方向，而且ELISA對于抗PLA2R抗體可以進行定量檢測的屬性，對于膜性腎病的病情變化監測和治療效果的評估也有著輔助判斷的作用。

[關鍵詞] 血清抗磷脂酶A2受體抗體；膜性腎病；腎病綜合征

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0060-04

[Abstract] Objective To evaluate application value of serum anti-phospholipase A2 receptor antibody in the diagnosis of membranous nephropathy. Methods Fifty patients with membranous nephropathy treated with nephrology in Department of Nephrology， the Second People′s Hospital of Yunnan Province （"our hospital" for short） from July 2014 to August 2016 were selected as observation group. Fifty healthy subjects of our hospital Physical Examination Department were selected as control group. Serum anti-phospholipase A2 receptor antibody and a variety of biochemical immune indicators of the results between two groups were compared， the relationship between indicators were analyzed. Results The anti-phospholipase A2 antibody titer in observation group was higher than that in control group， TP and IgG in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in IgM， IgA， C3 and C4 between two groups （P > 0.05）. The diagnostic sensitivity of anti-phospholipase A2 antibody to membranous nephropathy was 58.00%， specificity was 98.00%. There was a positive correlation between anti-phospholipase A2 antibody and TP， IgG and IgA （r = -3.954， -0.483， -0.286， P < 0.05）， and positively correlated with C4 （r = 0.256， P < 0.05）， and IgM and C3 did not show correlation （P > 0.05）. Conclusion The technique of detecting anti-phospholipase A2 antibody by ELISA is maturing. The diagnosis of membranous nephropathy by anti-phospholipase A2 antibody detection is a good research direction， and ELISA can be used for quantitative detection of anti-phospholipase A2 antibody， and the change of condition for membranous nephropathy monitoring and treatment of the effectiveness of the assessment， but also has the role of auxiliary judgment.

[Key words] Anti-phospholipase A2 antibody； Membranous nephropathy； Nephrotic syndromeendprint

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴有基底膜彌散增厚為主要特征的一組疾病，膜性腎病的表現形式大多為腎病綜合征臨床癥狀[1]，該疾病的腎組織免疫熒光特點是以免疫球蛋白G和C3為主沿毛細血管壁顆粒樣沉積，可以伴有其他免疫球蛋白沉積，但是強度比較弱。該種疾病非常容易形成病情的遷延不愈[2]，根據文獻報道，部分患者會進展到慢性腎功能衰竭期，對患者的生命安全形成直接的威脅[3]。所謂膜性腎病只是醫學專用診斷用語[4]，該病變的本質上為腎小球部位的炎性反應[5]，又可以分為特發性的膜性腎病和繼發性的膜性腎病，其診斷方法以腎臟組織活檢為主[6]，但是在實踐過程中，部分患者會因為諸多原因無法進行活檢，導致對該疾病的診斷出現困難[7]，而且使后續的治療等受到影響。近些年的報道中，出現利用血清抗磷脂酶A2受體抗體（抗PLA2R抗體）對膜性腎病進行診斷的報道[8]，從理論上對該方法在篩查、診斷、監測以及預后推斷中發揮的作用進行論證[9]。本研究使用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）監測患者血清中抗PLA2R抗體的滴度，分析該指標對膜性腎病患者的診斷價值，并且對患者的血清總蛋白（TP），免疫球蛋白中的IgG、IgM和IgA以及補體中的C3和C4等指標進行分析，將抗PLA2R抗體與以上項目之間的關聯進行分析，為膜性腎病的實驗室診斷提供部分數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2016年8月于云南省第二人民醫院（以下簡稱“我院”）腎內科進行治療的膜性腎病患者50例作為觀察組，男23例，女27例；年齡28～71歲，平均（48.26±13.27）歲。選擇我院體檢科的50名健康體檢者作為對照組，男21例，女29例；年齡27～73歲，平均（49.23±12.67）歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。研究已經我院醫學倫理委員會批準和通過，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察組納入標準

①患者被確診為膜性腎病，并且之前沒有任何的腎臟手術史；②患者的精神狀態良好，可完成自主活動并配合完成研究過程中的檢查；③患者及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.3 觀察組排除標準

①患者合并腎功能不全，紅斑狼瘡綜合征等影響對研究結果進行判定的疾病；②患者已經進入膜性腎病的慢性腎功能衰竭期；③患者已經有嚴重的臟器出現衰竭或者功能障礙；④患者有精神系統疾病，無法提供病史和配合研究；⑤患者對研究中所使用藥物有過敏史。

1.4 樣本采集方法與觀察指標

抽取患者晨起空腹肘部靜脈血5 mL，4000 r/min速度離心10 min，收集上層血清放入-20℃冰箱待用。使用全自動生化分析儀（貝克曼4000型）進行測定。利用ELISA對抗PLA2R抗體滴度進行測定，采用IgG試劑盒（批號：A2569841D），利用五點法測定滴度，以說明書上規定的14 RU/mL為界定值，高于此值則為陽性。TP利用比色法進行檢測，界定值為70.0～85.0 g/L。IgG、IgM和IgA以及補體中的C3和C4利用免疫透射比濁法檢測，IgG的界定值為10.0～20.0 g/L，IgM的界定值為0.5～2.5 g/L，IgA的界定值為0.8～3.5 g/L，C3的界定值為0.9～1.8 g/L，C4的界定值為0.2～0.6 g/L。所有檢測使用全自動生化分析儀（貝克曼4000型）進行，過程嚴格按照試劑的說明書進行。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，變量間相關性采用Pearson相關分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者抗PLA2R抗體滴度檢查和生化免疫指標比較

觀察組抗PLA2R抗體滴度高于對照組，TP、IgG低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組IgM、IgA、C3和C4比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 抗PLA2R抗體診斷價值評價

利用抗PLA2R抗體的檢查結果100例研究對象進行診斷，并且以腎組織活檢的診斷結果為“金標準”，計算出抗PLA2R抗體的檢查結果進行膜性腎病診斷的靈敏度為58.00%，特異度為98.00%，見表2。

2.3 抗PLA2R抗體與各項生化指標相關性

抗PLA2R抗體與TP、IgG和IgA呈負相關（r=-3.954、-0.483、-0.286，P < 0.05），與C4呈正相關（r=0.256，P < 0.05），與IgM和C3無相關性（P > 0.05）。見表3。

3 討論

膜性腎病的好發年齡為30～50歲，60%～80%的患者臨床表現為腎病綜合征，其余患者則表現為無癥狀的蛋白尿，其中近3/5的患者將進展為腎病綜合征。該疾病所引發的高度水腫嚴重影響了患者生活質量，而僅依靠支持療法又不能緩解病情的發展，無法避免出現腎功能減退。但是膜性腎病特異性生物標志物的缺乏以及約2/5的患者出現自發緩解，加上治療該疾病所用的免疫抑制劑的價格昂貴與其他潛在的不良反應等問題，導致對該疾病的研究一直是醫療界比較難處理的問題之一。臨床診斷方面，從Heymann腎炎模型到Megalin再到中性內肽酶，腎臟病學者探索了將近50年的時間，直到今天醫學界仍未找到針對膜性腎病的合理血清學指標，曾經找到的某些指標經過實際運用，發現在靈敏度和特異度上均有所欠缺[10]。近些年來，國內外腎病醫療界把膜性腎病血清學指標的突破點集中在抗PLA2R抗體上[11]，該抗體在2009年由Beck等首先被發現，并且迅速得到了醫學界的認可，該項偉大的突破，也迅速在臨床上得到驗證和推廣。有研究表明，抗PLA2R抗體在膜性腎病的診斷和監測上有著重要的指導意義，受到醫學界專家們的高度重視[12]。endprint

在本研究結果中，觀察組患者抗PLA2R抗體的滴度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），而且與腎組織活檢的結果進行對比，盡管診斷靈敏度不甚理想，但是特異度竟然達到了98.00%。從實際操作的角度看，只要試驗結果為陽性，那患者就幾乎一定是膜性腎病的患者，這從一個側面證明該指標在膜性腎病診斷中的重要意義。如果患者因為某些原因無法進行組織活檢，理論上PLA2R血清學的指標就可以做出對該種疾病的診斷。

在本研究結果中，抗PLA2R抗體的陽性率在觀察組中僅為50%，此數值與以往文獻的報道相比[13-15]，出現一定程度降低，其原因可能有以下幾點：首先由于在研究設計階段，并沒有對患者所處階段進行限定，有可能患者處在急性發病期或者恢復期之間的各個時相，所以體內的抗PLA2R抗體并不一定都處于較高水準，甚至有些患者在經過規范的治療后，還會轉成陰性；第二，可能某些患者體內存在著其他未知的該疾病的特異性抗體，而不只是唯一的抗PLA2R抗體，在疾病發生過程中，此類患者體內為另外的抗體濃度上升。

在利用抗PLA2R抗體的檢查結果對兩組100名研究對象進行診斷的結果中，還出現了1例患者誤診的情況，即健康人群的抗PLA2R抗體結果陽性，分析其結果與以下兩種原因相關：首先是患者的自身因素，患者的自身免疫功能紊亂誘導或者加強了腎臟內PLA2R抗原的免疫活性，使結果成為陽性。第二為試劑盒的檢測誤差，此結果也提示，對于此類患者最好進行其他方法的確診，如Western blot或者免疫熒光檢測等。

研究結果顯示，抗PLA2R抗體的滴度與血清中的TP呈負相關，此結果與若干文獻報道的結果[16-17]相一致。而抗PLA2R抗體的滴度與補體和免疫球蛋白之間的相關性分析卻很少見到，在本研究結果中，抗PLA2R抗體的滴度與IgA與IgG呈負相關，與C4呈正相關，而與C3和IgM之間無相關性，此結果可能提示膜性腎病所導致體內各種免疫細胞的損失程度不一致有關。在本研究中，抗PLA2R抗體的滴度隨患者病情嚴重程度加重而增加，這種變化提示該指標也可以使用在膜性腎病病情的監測和治療效果的判定上。已經有研究公布以下結果：抗PLA2R抗體的滴度與患者24 h內的尿蛋白量之間呈正相關，但是這個結果并未受到廣泛的認同，因為影響24 h尿蛋白量測定結果的因素比較多，結果差異也太大，相對而言，不如利用血清學指標更加穩定和具有可操作性。

目前可以用于抗PLA2R抗體的滴度檢測的方法只有4種[18]，在臨床上被普遍承認的方法只有ELISA和間接免疫熒光法兩種[19]，兩種方法進行比較，ELISA具有既可以定性分析又可以定量分析的優點，而且所得出的結果受主觀因素影響較小，對試驗器材的要求又比較低，對于樣本量較大的實驗室比較適用。

在觀察組中，還有5例膜性腎病患者患有糖尿病，從研究的結果看，該5例患者抗PLA2R抗體的滴度高于一般的膜性腎病患者，此結果提示，對于膜性腎病患者如果出現對病情有影響的并發癥，則抗PLA2R抗體的滴度會進一步增高，而且并發癥可以和腎病互相影響，在無法確定哪一個是原發疾病的情況下，使診斷和治療變得更為困難。因為在臨床上，特發性和繼發性的膜性腎病治療原則有所區別。

綜上所述，對于利用抗PLA2R抗體對膜性腎病進行診斷的理論已經比較成熟，在臨床上利用ELISA檢測抗PLA2R抗體的技術也正在成熟，對于無法進行腎組織活檢的病例，通過抗PLA2R抗體檢測進行膜性腎病的診斷是一個良好的研究方向，如果出現陽性結果，則不需再進行腎組織活檢，不僅患者痛苦減輕，且醫療費用也會降低，如果血清學檢測結果為陰性，再建議患者進行腎臟活檢進行確診，而且ELISA對于抗PLA2R抗體可進行定量檢測的屬性，對于膜性腎病的病情變化監測和治療效果的評估也有著重要的輔助判斷作用[20]。

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（收稿日期：2017-07-25 本文編輯：李亞聰）endprint