超聲骶髂關節檢查對強直性脊柱炎診斷作用的Meta分析

呂浩源+王前江+江新

[摘要] 目的 應用Meta分析評價超聲檢查骶髂關節對強直性脊柱炎的診斷價值，為臨床診斷提供依據。 方法 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、維普數據庫，查找超聲檢查骶髂關節診斷強直性脊柱炎的診斷性試驗，檢索時限均為建庫至2017年8月1日。由2名研究員按照納入與排除標準篩選文獻、提取數據并采用Revman 5.3工具評價納入研究的偏倚風險，然后采用Meta-Disc 1.4軟件進行Meta分析。 結果 共納入5篇文獻，包括350例受試者。異質性檢驗結果提示納入研究之間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示：超聲檢查骶髂關節診斷強直性脊柱炎的敏感度，特異度，陽性似然比，陰性似然比，診斷比值比分別為0.78（95%CI：0.74～0.82）、0.87（95%CI：0.82～0.91）、5.71（95%CI：3.99～8.15）、0.25（95%CI：0.16～0.39）和27.79（95%CI：11.18～69.06）。SROC曲線下面積為0.9298。 結論 超聲檢查骶髂關節是一種較好的診斷強直性脊柱炎的無創檢查方法。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需要更多研究予以驗證。

[關鍵詞] 超聲；強直性脊柱炎；骶髂關節；Meta分析；診斷性試驗

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0064-06

[Abstract] Objetive To evaluate the diagnostic value of sacroiliac joint ultrasound examination in ankylosing spondylitis （AS） and provide evidence for clinical diagnosis. Methods The databases of PubMed， EMbase， Cochrane Library， CNKI， China biology medicine disc， wangfang and VIP were retrieved about ultrasound diagnosis test of ultrasonographic examination for AS in sacroiliac joint. The retrieval time from database built to August 1th， 2017. Two reviewers independently screened and extracted literatures according to inclusion and exclusion criteria. The Revman 5.3 software was applied to assess the risk bias and then Meta-analysis was performed by using Meta-Disc 1.4 software. Results A total of 5 articles involving 350 patients were included. The results of heterogeneity test revealed that there was statistical heterogeneity among the results of the studies， random effects model was adopted for Meta-analysis. The results of Meta-analysis showed that the pooled sensitivity， specificity， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio， diagnosis odds ratio for ultrasound checking in sacroiliac joints diagnosis were 0.78 （95%CI： 0.74-0.82）， 0.87 （95%CI：0.82-0.91）， 5.71 （95%CI： 3.99-8.15）， 0.25 （95%CI： 0.16-0.39）， 27.79 （95%CI：11.18-69.06） respectively. The area under the SROC curve was 0.9298. Conclusion Ultrasound in diagnosis of sacroiliac joint in patients with AS is a good non-invasive method as a routine examination. Due to the limited quality and quantity of included samples， the above conclusion is needed to be validated by more high-quality studies.

[Key words] Ultrasound； Ankylosing spondylitis； Sacroiliac joint； Meta-analysis； Diagnostic Test

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的早期癥狀不顯著，主要表現為雙側髖部和腰部偶有酸痛，并逐漸自覺扭腰活動不利，有時伴有晨僵，經伸展、旋轉后癥狀減輕，但平日久坐后上述癥狀又會凸顯，多發于20～44歲的青年男性。由于該疾病的病因尚不明確，該疾病目前的治愈成功率仍不理想[1-2]，其治療的關鍵點在于早診斷、早治療。目前早期診斷所運用的影像學方法，一般采用雙髖、腰部X線，臨床上AS患者一般于發病后3～6個月才出現X線的明顯改變，而且其對于AS診斷的靈敏度較低，對閱片醫師的能力有一定的要求，結合患者的臨床表現，鑒別診斷有一定的困難[3]，容易出現誤診、漏診。目前診斷AS的主要實驗室檢查有人體白細胞抗原、紅細胞沉降率及C反應蛋白，但早期診斷主要依靠影像學資料。目前臨床上對患者采用磁共振成像（MRI）來分析骶髂關節的炎性改變，敏感度較高，但MRI設備價格昂貴、技術操作復雜，在設備條件差的基層醫院難以開展，需要經常復查的AS患者經濟負擔較重[4]。彩色超聲的原理在于通過獲取和分析骶髂關節局部的血流信號，以此來證實炎癥的存在，間接提示臨床醫師AS的診斷，具有便捷、無創、費用低等優勢，目前成為學者研究AS早期診斷的重點領域[5-7]。本研究團隊在檢索數據庫的過程中發現，有部分文獻涉及超聲檢查骶髂關節診斷AS的報道，但尚未有研究系統評價其診斷效應，故本研究對骶髂關節超聲檢查診斷AS的作用進行Meta分析，為臨床診斷提供更多思路與循證醫學證據。現報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

①研究目的為評估彩色超聲對AS的診斷價值；②研究對象為成人；③研究類型為隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（CCT），前瞻性或回顧性研究；④能直接或間接獲得彩色超聲診斷AS的真、假陽性值和真、假陰性值。

1.2 文獻排除標準

①研究未設對照組；②四格表原始數據在結果中未記載，聯系文獻通訊作者未果，且通過計算仍不能獲得；③樣本為通過骶髂關節以外部位檢測的患者；④綜述類文獻、文摘、個案報道及動物實驗。

1.3 文獻檢索流程

用計算機檢索EMBase、PubMed、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、維普數據庫。確定主題詞和自由詞后，檢索上述數據庫，開展多次預檢索后，制訂檢索策略。手工檢索spine，european spine journal，《中華外科雜志》《中華骨科雜志》等。另外，在檢索文獻過程中，若質疑其研究設計或是發現缺少部分研究數據，電話或郵件聯系文獻通訊作者，以獲得四格表原始數據。以Pubmed為例，其檢索策略是以Mesh詞表中的‘ankylosing spondylitis為基礎，勾選‘diagnosis‘diagnosis imaging等附加詞，用AND邏輯符號連接‘Ultrasound‘Doppler等表示超聲的相關詞匯，檢索篩選得到目標文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

安排兩位評價者獨立進行文獻資料數據篩選和質量評價，遇到分歧由第三位評價者進行判斷處理。

1.5 異質性檢驗標準

閾值效應是診斷性試驗研究過程中異質性的根源。計算靈敏度的對數值與（1-特異度）對數值的Spearman秩相關系數，若正相關性顯著，則提示有閾值效應，說明研究間存在異質性。評估研究間的異質性，根據χ2檢驗，P < 0.1，說明差異有統計學意義。計算I2值來評估研究間異質性的大小，若I2 ≥ 50%，則說明其異質性顯著，研究選用隨機效應模型[8]。運用亞組分析，分析后再看是否還存在異質性，若I2 < 50%，則說明其異質性不顯著，研究選用固定效應模型。

2 結果

2.1 文獻篩選

基于納入標準，最初選出869篇文獻，軟件自動剔除重復文獻，依據排除標準，分步瀏覽題目、摘要、全文后排除部分文獻，最終納入5篇[2-3，5，9-10]文獻。包含350例患者。文獻篩選流程見圖1。納入的5篇文獻基本特征見表1。

2.2 質量評價

評價最終納入5篇文獻的質量，運用Cochrane系統評價手冊的風險偏移評估方法。見圖2、3。

2.3 Meta分析

2.3.1 異質性檢驗 利用Meta-Disc 1.4軟件進行閾值分析，P = 0.285 >0.05，提示差異無統計學意義，納入的5篇文獻的靈敏度的對數值與（1-特異度）的對數值經檢驗無正相關關系，根據綜合受試者工作特征曲線（SROC）圖形未呈現出“肩臂狀”點分布。見圖4。說明研究存在非閾值效應。異質性檢驗分析：各文獻間靈敏度I2 = 86.8%、特異度I2 = 0.0%、診斷比值比I2 = 61.1%、陽性似然比I2 = 0.0%、陰性似然比I2 = 73.9%， I2 ≥ 50%，說明其異質性顯著，研究選用隨機效應模型，并需要進行亞組分析。

2.3.2 合并統計量 Meta分析結果：合并特異度為0.87（95%CI：0.82～0.91）、合并靈敏度為0.78（95%CI：0.74～0.82）、陽性似然比為5.71（95%CI：3.99～8.15）、陰性似然比為0.25（95%CI：0.16～0.39）、診斷比值比為27.79（95%CI：11.18～69.06）。SROC AUC為0.9298， 指數（Q*）值為0.8648。見圖5、6、7、8、9。

2.3.3 亞組分析 在多個可能的因素中，將5篇文獻根據隨機分組、干預措施、CCT/RCT試驗等是否標準分為高質量組和中質量組，分別進行亞組分析發現，I2由原來的86.8%降為44.3%，可認為其異質性因素為文獻質量。

3 討論

3.1 Meta分析方法

通過Spearman秩相關系數，判斷該研究不存在閾值效應，但敏感度分析中I2 =（86.8%）>50%，故需進行亞組分析。通過亞組分析，發現文獻[9]、[10]的干對照試驗存在一定設計缺陷，所納入的文獻質量參差不齊是合并后異質性增高的重要因素。

本研究運用Meta分析，合并所納入的5篇文獻的診斷效應指標，以此來提升統計功效，進而提供更為可靠的循證醫學證據。納入文獻的合并特異度為0.87（95%CI：0.82～0.91），提示超聲可以正確判斷無骶髂關節滑膜的血流異常的患者。合并靈敏度為0.78（95%CI：0.74～0.82），提示超聲骶髂關節檢查診斷AS具有較高的真陽性率，可以真實地獲取骶髂關節滑膜的血流異常信號，并對此信號定量，以反映局部的炎性反應。真陽性率與假陽性率比值得出陽性似然比，與診斷價值呈正相關，假陰性率與真陰性率比值得出陰性似然比，與診斷價值呈負相關。本研究陽性似然比為5.71（95%CI：3.99～8.15），陰性似然比為0.25（95%CI：0.16～0.39），均提示超聲骶髂關節檢查對AS有顯著的診斷價值。超聲骶髂關節檢查對AS診斷陽性為陰性的倍數得出診斷比值比，本研究診斷比值比為27.79（95%CI：11.18～69.06），進一步提示超聲骶髂關節檢查對AS的病變有很高的檢出率。

SROC平面圖能夠將多個診斷性試驗綜合處理，以此數據對它們的共同研究目標做Meta分析，能夠真實評估所研究的診斷的可信度。SROC曲線下面積與診斷性試驗準確度呈正相關，SROC平面圖中的曲線與45°直線（橫縱坐標相等值的線）的交點所對應的敏感度值即為Q*，Q指數與診斷性試驗的準確度呈正相關，本試驗計算出的SROC曲線下面積為0.9298，高度接近1，Q指數為0.8648。提示超聲檢查骶髂關節對于AS的診斷很準確。endprint

3.2 超聲骶髂關節檢查對AS的診斷意義

AS早期癥狀較輕，且患者自訴不適定位不準，一般描述為雙髖部及腰部大范圍酸痛不適，并逐漸自覺扭腰活動不利，有時伴有晨僵，經伸展、旋轉后癥狀減輕，但平日久坐后上述癥狀又會凸顯，僅依據上述癥狀配合血清學檢查和影像學資料難以診斷早期AS患者，對醫師臨床經驗要求較高，容易誤診、漏診，缺乏科學性和客觀性[11]。臨床上認定的早期AS特征性病例標志有骶髂關節炎[12]，其中滑膜炎與軟骨炎是其主要病理改變，而骨盆X線平片和骨盆CT平掃對滑膜與軟骨炎性改變的靈敏度不高。MRI對于軟組織空間結構的高靈敏度能夠解決這一問題，能夠獲取AS患者骨髓水腫、骨炎等髖關節早期病理改變的重要信息[13-14]，但MRI設備價格昂貴、技術操作復雜，在設備條件差的基層醫院難以開展，需要經常復查的AS患者經濟負擔較重。MRI診斷假陽性率高，做MRI增強時，需靜脈注射造影劑，以提高檢查的敏感度和特異性，但禁用于重度腎功能不全、有造影劑過敏傾向、體內裝有心臟起搏器的患者，適用人群有一定的局限性。超聲不能直觀地顯示骶髂關節解剖結構，但對于炎性水腫、異常血流信號等病理改變特別敏感，早期AS患者的骶髂關節病理改變主要是滋養滑膜的毛細血管增生，滑膜局部組織炎性水腫、充血等，這些局部組織炎性水腫及異常血流信號都能夠通過彩色超聲分辨出來[15-16]。有研究對比了AS患者與健康對照組的骶髂關節靜脈血流信號，發現病例組骶髂關節靜脈血流信號明顯高于健康對照組，得出結論為骶髂關節靜脈血流的增多也與AS密切相關，有助于早期AS的診斷[2]。

3.3 本研究的局限性

本系統評價存在的缺陷：①受本研究小組成員對不同語種掌握程度的影響，設定中文和英文兩個語種限定數據庫檢索范圍，故有一定的局限性，依據納入標準和排除標準，最終本研究篩選出了5篇中文文獻；②這些文獻對于診斷臨界值缺少一個規范的標準，而且樣本數量太少，需要各組織開展更多的RCT試驗來補充。

綜上所述，運用彩色超聲分辨骶髂關節局部增多的異常血流信號，有助于早期AS的診斷，突破了以往臨床醫師依據患者癥狀配合血清學檢查和影像學資料，憑經驗診斷早期AS的局限，給AS的早期診斷提供了重要的參考依據，避免了早期AS的漏診和誤診，但其對超聲醫生個人水平要求較高[17-18]。目前還缺乏系統的診斷標準，故需要繼續開展更多的臨床研究。彩色超聲具有方便、無創等特點，在臨床AS篩查中可以進行廣泛推廣與運用。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint