ICU機械通氣患者成功脫機拔管的影響因素分析

田悅明+鄒敏+張琪琪

[摘要] 目的 探討重癥加強護理病房（ICU）機械通氣患者成功脫機拔管的影響因素。 方法 回顧性分析2013年3月～2017年1月火箭軍總醫院ICU收治的COPD患者89例，收集所有患者各項基本資料，分析ICU機械通氣患者脫機拔管的情況，同時依次采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析方法確定機械通氣患者成功脫機拔管的影響因素。 結果 89例機械通氣患者中成功脫機拔管率為59.55%（53/89）作為成功組，脫機拔管失敗和死亡患者36例作為失敗組；依次采用單因素和多因素Logistic回歸分析法確定年齡（≥50歲）、通氣時間（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是ICU患者成功脫機拔管的影響因素。 結論 ICU機械通氣患者脫機拔管的成功率并不高，其中年齡、通氣時間、APACHEⅡ、感染、ALB及不良情緒是ICU機械通氣患者脫機拔管的影響因素，臨床上注意危險因素的影響，提高機械通氣脫機拔管的成功率。

[關鍵詞] 重癥加強護理病房；機械通氣；脫機拔管；影響因素

[中圖分類號] R654.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0060-04

[Abstract] Objective To explore the influence factors of the successful removal of the mechanical ventilation patients in intensive care unit （ICU）. Method 89 cases of patients with COPD admitted in ICU of Rocket Army General from March 2013 to January 2017 were retrospectively analyzed. The various basic information of all patients was collected， and the offline tube drawing of patients with mechanical ventilation in ICU was analyzed. At the same time the influence factors of successful decannulation weaning of patients with mechanical ventilation were detected by using single factor analysis and multivariable Logistic regression analysis method in turn. Results The successful off-line extraction rate of 89 cases of patients with mechanical ventilation was 59.55% （53/89）， which was treated as the successful group， and 36 cases of patients of failure of the extractor and the death were treated as the failure group； The single factor and multiple factors Logistic regression analysis showed that age （≥50 years）， ventilation time （≥7 days）， APACHE Ⅱ （≥30 points）， presence of infection， ALB （<35 g/L） and the existence of bad psychology was influence factors ofsuccessfully weaning tube drawing of patients in ICU. Conclusion The offline decannulation rate of patients with mechanical ventilation in ICU isn′t high， of which age， aeration time， APACHE Ⅱ， infection， propagated and unhealthy emotion are the influence factors of offline tube drawing of the patients with mechanical ventilation in ICU. Pay attention to the clinical risk factors improves mechanical ventilation weaning decannulation rate.

[Key words] Intensive care unit；Mechanical ventilation；Off-line drawing tube；Influence factors

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統常見的疾病，主要病理特征為氣流受限，隨著病情的發展，容易導致呼吸衰竭，對患者的生命健康造成嚴重威脅[1，2]。臨床上常采用有創機械通氣進行治療，需要進入重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）觀察，隨著呼吸機制的深入研究，呼吸機的應用價值越來越大，當COPD患者的病情好轉，需要對患者進行評估，及時脫機拔管，長期使用會讓患者產生依賴性，導致脫機拔管困難[3，4]。機械通氣的目的是緩解病情，爭取治療時間，擺脫呼吸機的輔助功能，保障自主呼吸，但是脫機拔管是一個復雜的過程，影響脫機拔管的因素眾多，目前尚未形成一致的認知，因此對ICU機械通氣患者成功脫機拔管的影響因素進行準確預測成為臨床研究熱點之一[5-6]。本研究通過采集ICU患者的各項基本資料，預測脫機拔管的影響因素，從而為臨床上的治療提供理論依據。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月～2017年1月我院ICU收治的COPD患者89例，均行有創機械通氣，所有患者的診斷標準參考中華人民共和國衛生部頒布的《慢性阻塞性肺疾病診斷標準》[7]。納入標準：①符合有創機械通氣指征；②患者臨床資料完整，且依從性高；③經患者及其家屬同意，并簽訂知情同意書。排除標準：①合并患有心、肝、腎等重大臟器病變者；②神經意識障礙者；③肋骨骨折、胸廓畸形者等；④合并患有凝血功能障礙者；⑤處于特殊時期患者，如妊娠期和哺乳期；⑥行氣管切開者。納入研究的患者中男59例，女30例；年齡27～79歲，平均（52.67±3.52）歲；病程1～3年，平均（1.69±0.35）年；機械通氣時間1～15 d，平均（4.24±0.76）d。所有患者均行程序化脫機拔管，研究過程均符合我院醫學倫理委員會的相關規定。

1.2 有創機械通氣指征

應用Drager Evita4 呼吸機，經口或鼻插管，采用纖維支氣管進行有創機械通氣。臨床指征[8]為：①氧合指數低于200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血氧分壓低于50 mmHg，動脈血二氧化碳分壓超過60 mmHg， pH值低于7.25；②患者呼吸急促，頻率超過35次/min；③神經意識障礙及嗜睡；④血流學不穩定；⑤呼吸機治療失敗。

1.3 脫機拔管時機

脫機拔管時機[9]：①患者恢復意識，基本上控制呼吸衰竭的病因，停用鎮靜劑；②臨床癥狀改善，無咳嗽或咳痰的癥狀，控制感染程度和炎性反應；③氧合指數不低于150 mmHg，呼氣末氣道內正壓不超過8 cmH2O；④機體內環境穩定，改善血氣分析指標水平，動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓水平基本恢復正常。

1.4 脫機拔管成功與失敗標準

脫機拔管成功標準[10]：①脫機拔管2 d內，患者的生命癥狀穩定，不需要再次氣管插管進行機械通氣。

脫機拔管失敗標準[10]：①脫機后6 h內，患者的呼吸系統和循環系統異常，呼吸頻率不低于30 次/min，心率不低于140 次/min，心率和收縮壓的升高幅度超過20%；③呼吸肌無力或呼吸做功增加；③血液pH值不低于7.15，氧氣飽和度不高于80%，采用無創呼吸機后，癥狀并未改善，需要再次行有創機械通氣。

1.5 方法

收集所有患者的臨床基本資料，并建立患者檔案，包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、病程、機械通氣時間、呼吸機使用時間、COPD病史、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）、中性粒細胞（neutrophil，NEU）、呼吸道感染、血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及不良情緒。

1.6 統計學方法

研究中所有數據均在SPSS19.0上統計處理，患者的年齡、BMI、病程、機械通氣時間、APACHEⅡ、NEU、ALB及Hb水平等資料用平均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，其他影響因素的資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析采用t檢驗和χ2檢驗，將可能有影響的因素作為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU機械通氣患者脫機拔管的情況分析

89例機械通氣患者中成功脫機拔管的患者53例（成功組），成功率為59.55%，脫機拔管失敗17例，死亡19例，死亡率為21.35%，脫機拔管失敗和死亡患者合并為失敗組。

2.2 ICU機械通氣患者成功脫機拔管影響因素單因素分析

單因素分析結果中，年齡、病程、通氣時間、COPD病史、APACHEⅡ、感染、ALB及不良情緒之間的差異有統計學意義（P < 0.05），而性別、BMI、呼吸機使用時間、NEU及Hb間的差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 ICU機械通氣患者成功脫機拔管影響因素多因素分析

以本文研究資料為樣本，以脫機拔管為應變量，賦值1=成功脫機拔管（成功組），0=無（失敗組）。以表1單因素分析中有統計學意義的各指標作為自變量，建立非條件Logistic回歸模型。見表2。回歸過程采用后退法，自變量剔除的α退出=0.05。回歸結果：年齡（≥50歲）、通氣時間（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是ICU患者成功脫機拔管的影響因素，OR值在1.119～9.252。其中最高為通氣時間（≥7 d），OR值為9.252，提示其可能最大程度上影響ICU患者成功脫機拔管。見表3。

3 討論

COPD患者的氣道阻力增加，增加呼吸肌負荷，麻痹呼吸中樞，最終發生呼吸衰竭，在應用有創機械通氣進行治療后，需要在病癥穩定后盡早脫機拔管，避免疾病反復及一系列并發癥的發生[11-12]。脫機拔管是機械通氣的最終目的，是患者恢復自主呼吸，減少呼吸機使用時間直至擺脫機械通氣的過程，但是現實中對呼吸機的依賴程度高[13]，臨床上近50%的COPD患者存在脫機拔管困難的現象，造成這種現象的原因主要包括呼吸機泵的功率與呼吸負荷不平衡導致的[14]。機械通氣早期應用于治療神經肌肉疾病的夜間低氧血癥，慢慢用于COPD的急性發作，并廣泛應用于多種類型的COPD，機械通氣能能夠使COPD患者的呼吸方式從淺快呼吸轉變為正常，提高肺泡的通氣量，并不會增加呼吸做功[3，15]。機械通氣的脫機拔管是臨床上面臨的重要問題之一，如果提前脫機，誘發呼吸肌疲勞，并再次導致呼吸衰竭，脫機失敗，提高病死率，如果延后脫機又會增加各種并發癥，并提高治療成本[16-17]。endprint

本研究中對本院2013年3月～2017年1月收治的89例COPD患者機械通氣脫機拔管成功率進行回顧性分析，成功率為59.55%，略低于董京生等[1]的研究結果，可能與不同醫院和不同醫生的處置方式不同相關。依次采用單因素和多因素Logistic分析，結果發現，年齡（≥50歲）、通氣時間（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是ICU患者成功脫機拔管的影響因素，下面依次對各影響因素可能導致的機制進行闡述。國內有部分研究證實年齡是影響COPD患者脫機拔管的危險因素[1，3]，因為年齡越大，身體各項機能減退，并且高齡患者基礎病史長，對治療反應效果差，提高脫機拔管失敗的風險[18]。通氣時間并不會直接影響脫機拔管，而是長時間的通氣，增加各種并發癥的發生率，進而影響脫機拔管，同時通氣時間長抑制呼吸道的黏液纖毛系統，降低氣道防御功能，使得大量的病原菌進入體內，破壞黏膜，因此需要對癥處理COPD的并發癥，減少通氣時間[1，4，19]。APACHEⅡ是臨床上用于全面評估ICU患者病情和死亡風險的評分系統，近年來，APACHEⅡ用于指導脫機拔管，得分越高，疾病越嚴重對呼吸機的依賴性越高[14，20]。呼吸系統感染導致COPD病情加重，使得患者的痰多并且黏稠，呼吸道清理困難，易堵塞呼吸道，另外由于感染導致大量使用抗生素和激素，引發二次感染，呼吸道感染誘發機體發熱，提高氧氣的消耗量，因此合理使用抗生素是控制呼吸道感染的作用措施之一[14，16]。營養不良包括能量和蛋白質缺乏，使得呼吸肌收縮力下降，同時營養不良又會下調機體的免疫功能，ALB作為反映機體營養狀態的指標之一，其水平下降，使得肺間質發生水腫，氧氣在肺泡中交換過程受阻，同時患者發生營養不良時，分解肌肉提供能量，使得呼吸肌功能下降，使得患者出現呼吸機依賴癥狀[4，17]。研究中不良情緒作為影響脫機拔管的危險因素，行氣管插管并且在ICU中進行繼續治療的患者，治療過程中由于實行封閉管理，患者缺乏溝通，同時對疾病的了解程度低，產生焦慮、緊張、恐懼及悲觀等不良心理，導致自主呼吸能力下降，影響成功脫機拔管，因此臨床上應重視患者的不良心理，放松心情[4，17，21]。

綜上所述，年齡（≥50歲）、通氣時間（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是影響ICU機械通氣患者成功脫機拔管，對于這些因素進行積極處理，對癥治療，爭取成功脫機拔管。

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（收稿日期：2017-09-23 本文編輯：李雅南）endprint