保守與手術治療老年C3型橈骨遠端骨折的效果比較

駱淵城+王晶+王奎

[摘要] 目的 比較保守治療手法復位夾板外固定與手術切開復位掌側鋼板內固定治療老年C3型橈骨遠端骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2009年7月～2016年12月在恩施州民族醫院住院的97例65歲以上C3型橈骨遠端骨折患者的臨床資料。根據治療方法不同分為保守組（55例）和手術組（42例）。保守組采用手法復位夾板外固定治療，手術組采用切開復位掌側鋼板內固定。比較兩組住院時間和住院費用、術后并發癥、術后復位情況、術后功能恢復情況及患者對治療的滿意度。 結果 保守組住院費用及住院時間低于手術組，差異有統計意義（P < 0.05）；保守組并發癥發生率（1.82%）低于手術組（7.14%），但差異無統計意義（P > 0.05）。術后1 d及1周Lidstrom評分優良率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；而術后1個月及術后6個月保守組優良率低于手術組，差異均有統計意義（P < 0.05）。保守組腕關節Dienst功能評價優良率為74.55%，手術組為88.10%，差異無統計意義（P > 0.05）。保守組患者滿意度（89.10%）高于手術組（71.43%），差異有統計意義（P < 0.05）。 結論 對無法耐受手術、治療要求不高或不同意行手術的老年橈骨遠端骨折患者，手法復位夾板外固定為最佳的治療方式。

[關鍵詞] 橈骨遠端骨折；老年患者；手法復位；夾板固定；鋼板固定

[中圖分類號] R683.05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0073-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy between manipulative reduction combined with external fixation using the splint and open reduction combined with internal fixation using volar plates in the treatment of senile type C3 distal radius fracture. Methods From July 2009 to December 2016， 97 clinical data of patients with type C3 distal radius fracture aged above 65 years old that received treatments in the National Hospital of Enshi Autonomous Prefecture were analyzed retrospectively and divided into the conservation group （55 cases） and the surgery group （42 cases）. The conservation group was treated with manipulative reduction combined with external fixation using the splint and the surgery group was treated with open reduction combined with internal fixation using volar plates. The average hospitalization expenses and average hospitalization time， incidence of complications， postoperative reduction condition， the condition of postoperative functional recovery and the patients′ satisfaction with the treatment were compared between the two groups. Results The hospitalization expenses was less and the hospitalization time was shorter in the conservation group than those of surgery group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of complications in the conservation group （1.82%） was lower than that of surgery group （7.14%）， but with no statistically significant difference （P > 0.05）. There were no statistically significant differences in the excellent rate of 1 d and 1 week Lidstrom scores between the two groups （P > 0.05）， but with statistically significant differences in 1 month and 6 month （P < 0.05）. The excellent rate of Dienst assessment of wrist joint function in the conservation group was 74.55% and of 88.10% in the surgery group， but with no statistically significant differences （P > 0.05）. The patients′ satisfaction in the conservation group（89.10%） was higher than that of surgery group（71.43%）， with statistically significant difference（P < 0.05）. Conclusion Manipulative reduction combined with external fixation using the splint is the best treatment method for elderly patients who fail to tolerate the surgery， have little requirement for the treatment， or not willing to receive the surgery.endprint

[Key words] Distal radius fracture； Elderly patients； Manual reduction； Splint fixation； Plate fixation

老年人骨脆性增加，輕微外傷即可導致骨折，而老年橈骨遠端骨折發病率較高，占所有老年骨折的15%以上[1-2]。而C型骨折，特別是C3型骨折，治療方式選擇困難，目前手術被認為是最有效治療方式[3]。但由于各種原因，部分患者無法行手術治療，手法復位外固定成為唯一選擇。但研究發現[4]，手法復位外固定更容易出現并發癥，進而影響功能的恢復，但與筆者臨床經驗存在一定的差距。鑒于此，本研究將保守及手術治療老年C3型橈骨遠端骨折的效果進行比較，為臨床工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年7月～2016年12月恩施土家族苗族自治州民族醫院收治的97例65歲以上老年C3型橈骨遠端骨折患者的臨床資料。依據治療方式不同將其分為保守組（55例）和手術組（42例）。其中保守組男19例，女36例；平均年齡（74.3±4.9）歲；損傷原因：摔傷39例，車禍傷11例，其他損傷5例；受傷至就醫時間（3.4±1.3）h。手術組男17例，女25例；平均年齡（71.0±4.0）歲；損傷原因：摔傷30例，車禍傷7例，其他損傷5例；受傷至就醫時間（4.1±2.1）h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥65歲的住院患者；②有外傷史，新鮮閉合性骨折；③經X線、CT確診為AO分型C3型橈骨遠端骨折；④行手法復位夾板外固定或切開復位掌側鋼板內固定治療。

1.2.2 排除標準 ①有影響腕關節功能的疾病及陳舊性損傷；②合并其他損傷，影響功能恢復；③更改治療方式；④骨腫瘤所致的病理性骨折。

1.3治療方法

1.3.1 保守組 給予對癥處理，檢查后行復位，采用雙人復位[5]手法。伸直型骨折：患者坐位或仰臥位，肘關節屈曲由助手固定，術者雙手握患者腕關節，縱向牽引。恢復橈骨長度后，用力將腕關節極度屈曲，然后尺偏腕關節。屈曲型骨折的復位方法與伸直型骨折大致相反。復位成功后，外敷中草藥接骨膏，用夾板固定。復位后即刻復查正側位X線片，視具體情況適度調整骨折位置。常規使用甘露醇靜脈滴注3 d，加強觀察，及時調整夾板松緊度，患肢手指行屈伸鍛煉。治療后6周時復查，若有明顯骨痂生長，拆除固定夾板，逐漸進行腕關節屈伸及前臂旋轉功能鍛煉。

1.3.2 手術組 手術時機根據患肢腫脹及基礎疾病調整情況而定，準備充分后盡早手術。臂叢麻醉，于肱橈肌和橈側腕屈肌腱之間做縱切口，顯露并保護橈動脈牽向傷口外側，向內側牽開各屈肌腱，顯露旋前方肌。自橈骨前外側骨膜下將旋前方肌向內側剝離，顯露橈骨骨折斷端。復位骨折后，選擇合適橈骨遠端鎖定鋼板，放置于橈骨掌側面，并用螺釘固定。術后石膏托固定2周，使用抗生素24 h，甘露醇3～5 d。觀察腕關節腫脹情況及肢端血運，適度行手指屈伸功能鍛煉，換藥時協助患者腕關節適度屈伸活動，術后4周視骨折愈合情況加強腕關節屈伸及前臂旋轉功能鍛煉。

1.3.5 術后隨訪 術后1、2、3、6個月復查。行腕關節正、側位X線觀察骨折對位及骨痂生長情況，指導功能鍛煉。

1.4 觀察指標及評估標準

1.4.1 住院時間、住院費用及并發癥發生情況 統計患者住院時間和住院費用。比較兩組患者并發癥情況（不包括將在復位評估及功能評估討論的功能障礙及骨折對位不良），包括感染、壓瘡、內固定失效、周圍神經血管損傷等。

1.4.2 復位評估標準 術后1 d、1周、1個月及6個月對腕關節正、側位X線片行Lidstrom評價[6]，分為優、良、可、差4級。每張X線片均由3名經驗豐富的骨科醫師獨立測量，數據取平均值。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4.3 功能評估標準 采用Dienst評價標準[7]，評估末次隨訪時（術后6個月）患者的功能。分為優、良、中、差4個等級。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4.4 滿意度 末次隨訪時由患者對本次治療進行主觀評價，從治療過程、功能、外觀、治療周期、治療費用等方面進行評分。滿分100分，分為4個等級：90～100分為滿意，70～<90分為較滿意，50～<70分為一般，<50分為不滿意。滿意度=（滿意+較滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院時間、住院費用及并發癥發生情況

保守組的住院時間、住院費用均明顯低于手術組，差異有統計學意義（P < 0.05）。保守組并發癥1例，為Ⅱ度壓瘡，經換藥治愈。手術組并發癥3例，其中手術切口感染1例，經拆線換藥、加用抗生素后治愈；橈神經淺支損傷癥狀1例，經口服甲鈷胺治療，虎口區皮膚感覺功能從S2級恢復至S4級（正常）；內固定松動1例，取出內固定后畸形愈合。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組Lidstrom復位優良率比較

術后1 d及1周兩組優良率比較，差異均無統計意義（P > 0.05）。術后1個月及術后6個月保守組優良率均明顯低于手術組，差異有統計意義（P < 0.05）。見表2。endprint

2.3 兩組術后Dienst功能優良率比較

術后6個月兩組Dienst功能優良率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后滿意度比較

術后6個月保守組患者滿意度明顯高于手術組，差異有統計意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

老年橈骨遠端骨折多與骨質疏松有關，故多為低能量損傷[8]。我國已逐步進入老年社會，老年人口的數量及比例逐漸增大，據統計，2015年我國60歲以上老年人口達2.2億人，超過總人口比例的16%，預計到2025年將會達到24%[9]。老年人骨折后均伴有一定的骨量缺失，加之老年患者自身恢復能力差，大部分合并不同程度的基礎疾病，且老年人對治療方式的選擇及效果的預期差異較大。各種因素均對治療方案的選擇有一定的影響，選擇最佳的治療方式常常比較困難。在美國，65歲以上的老年橈骨遠端骨折患者超過2/3行保守治療[10]。

老年橈骨遠端骨折的治療方式多種多樣，但目的均為提高治療效果。各種方法均可通過良好的復位、有效的固定及功能鍛煉達到預期目的。復位方式有手法復位及手術切開復位，復位效果研究差異較大。北京積水潭醫院研究發現，手法復位有較高的可接受率，但國外報道手法復位效果較差，大部分患者均畸形愈合[11]。手術切開可直視下復位，能夠力求達到解剖復位。而閉合手法復位通過軟組織的間接復位作用，往往也能達到功能復位的效果。筆者在本研究中發現，手法復位與手術復位復位效果相當，均有較高的優良率，但后期手法復位夾板外固定有更多的復位丟失發生。

老年橈骨遠端骨折固定方式種類較多，如夾板外固定[12]、石膏外固定[13]、外固定支架固定[14]、鋼板內固定[15]及聯合外固定[16]等，據報道，以上固定方式均有不同的效果。但治療關節內或者不穩定性橈骨遠端骨折，手術治療內固定被認為是首選方案[17-18]，因為手術可以盡可能做到解剖對位，固定牢靠，并且可對骨缺損行植骨，減少后期復位的丟失，提高腕關節功能[19]。但因各種原因，如患者拒絕手術或有禁忌證無法行手術等，保守治療成為唯一的選擇。研究發現[20]保守治療雖然骨折位置較手術治療差，但功能恢復相當。且保守治療具有創傷小、恢復快、費用低等優勢[21]。某些情況雖必須選擇保守治療，且治療后有較大的畸形愈合可能，但仍能達到較好的治療結果，因此不需要對保守治療持過度悲觀態度。但對于治療要求較高，特別是關注腕關節外觀的患者盡可能手術治療[22]。

綜上所述，治療老年橈骨遠端骨折，選擇手法復位夾板外固定雖然最終骨折斷端位置可能較差，但能獲得與切開復位內固定相當的腕關節功能恢復。并且手法復位外固定操作簡單、學習周期短、損傷小、費用低、患者易于接受[23]。因此在治療某些外觀要求不高、手術意愿不強、或有手術禁忌證的患者，手法復位夾板外固定為最佳的治療方法。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint