關節鏡清理術治療膝關節痛風性關節炎的短期效果

鄧志成+桂景雄

[摘要] 目的 探討關節鏡清理術在膝關節痛風性關節炎治療中的應用價值。 方法 回顧性分析2012年1月～2016年12月南方醫科大學附屬小欖醫院51例膝關節痛風性關節炎患者臨床資料。其中觀察組（19例）應用內科干預、藥物+膝關節鏡清理術治療；對照組（32例）給予內科干預、藥物治療。對比兩組治療前后的視覺模擬評分法（VAS）評分和Lysholm關節功能評分，評估患者治療后6個月的復發率。 結果 治療后兩組VAS和Lysholm關節功能評分較治療前均有所改善（P < 0.05）。治療1周后，觀察組VAS評分優于對照組（P < 0.05）。治療2周后，觀察組VAS評分及Lysholm關節功能評分均優于對照組（P < 0.05）。治療后6個月觀察組復發率低于對照組（P < 0.05）。 結論 關節鏡清理術用于治療膝關節痛風性關節炎，短期內能有效緩解疼痛、改善關節功能，降低復發率，可作為內科干預、藥物治療的有效補充手段。

[關鍵詞] 關節鏡手術；痛風性關節炎；短期療效

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the value of arthroscopic debridement in the treatment of gouty arthritis of knee joint. Methods The clinical data of 51 patients with gouty arthritis of knee joint treated in Southern Medical University Xiaolan Affiliated Hospital from January 2012 to December 2016 were analyzed retrospectively. The observation group （19 cases） was treated by medical intervention， drug treatment and arthroscopic debridement， while the control group （32 cases） were treated by medical intervention and drug treatment. The visual analogue score （VAS） score and Lysholm joint function score were compared between the two groups before and after treatment， and the rate of recurrence was estimated at 6 months after treatment. Results After treatment， the VAS and Lysholm scores in the two groups were improved （P < 0.05）. One week after treatment， the VAS score in the observation group was better than that in the control group （P < 0.05）. Two week after treatment， the VAS and Lysholm scores in the observation group were better than those in the control group （P < 0.05）. And the recurrence rate of observation group was lower than that in the control group at 6 months after treatment （P < 0.05）. Conclusion Arthroscopic debridement in treating gouty arthritis of knee joint can relieve pain， improve joint function， low recurrence rate， which can be used as effective means of medical intervention and drug treatment.

[Key words] Arthroscopy； Gouty arthritis； Short-term effect

隨著社會的發展，工業文明給人類帶來巨大福利，但飲食結構的改變，導致患痛風性關節炎人數逐年升高，尤其在沿海地區，嘌呤含量較高的海鮮為人們所喜愛，痛風的發病率己高達1%～2%[1-2]。發病于膝關節甚至首發于膝關節的急性痛風性關節炎在臨床上也逐漸增多[3]。以低嘌呤飲食、藥物治療等一直是處理該病的基本措施，近年來關節鏡微創手術的廣泛開展為該病治療提供了一種有效手段。本研究以膝關節痛風性關節炎患者為研究對象，對比分析內科干預、藥物+關節清理術與內科干預、藥物之間的臨床治療效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2016年12月南方醫科大學附屬小欖醫院收治膝關節痛風性關節炎患者63例，其中有完整病例資料并獲得隨訪者51例，其中男48例，女3例；年齡23～81歲。根據治療方案將其分為兩組，對照組32例 患者采用內科干預+藥物治療，觀察組19例患者采用內科干預、藥物治療+關節鏡清理術。以上病例按《中華風濕病學》[4]標準診斷為膝關節痛風性關節炎，或術中關節鏡檢及病理檢查最終明確診斷為痛風性膝關節炎。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。endprint

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 內科干預：臥床休息、冷敷、低嘌呤飲食、多飲水；藥物治療：口服西樂葆0.2 g（生產廠家：輝瑞制藥股份有限公司），一日2次，秋水仙堿0.5 mg（生產廠家：昆明制藥集團股份有限公司），一日3次。

1.2.2 觀察組 內科干預及藥物治療同上；關節鏡清理術：采用腰硬聯合麻醉，經標準膝前內、前外側入路，依次探查髕上囊、髕股關節、內外側隱窩、髁間窩、交叉韌帶、半月板、股骨髁、脛骨平臺，盡可能刮除附著在關節內的尿酸鹽結晶物，但勿強行清除而導致醫源性損傷，取病檢，同時根據關節內直視情況，給予如游離體清除、軟骨損傷創面清理、骨髓刺激技術、半月板修復或成形等必要處理，術畢大量生理鹽水沖洗關節腔，術后患肢用彈力繃帶包扎，膝關節冰敷，術后第1天開始踝泵、直腿抬高功能鍛煉，術后1周逐步下地負重活動。

1.3 觀察指標

1.3.1視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分 采用評分尺記錄治療前，治療后1、2周患膝VAS疼痛評分。0分，無痛；1～3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3.2 Lysholm關節功能評分 記錄治療前，治療后1、2周患膝的Lysholm值。評分內容包括8個方面：跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩定、腫脹、上樓困難、下蹲受限，總分100分，分值越低，功能越差。

1.3.3 復發率 隨訪兩組患者治療后6個月內復發例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；同組內治療前后比較重復測量方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS和Lysholm關節功能評分比較

治療前兩組VAS和Lysholm關節功能評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后兩組VAS和Lysholm關節功能評分較治療前均有所改善（P < 0.05）。治療1周后，觀察組VAS評分優于對照組（P < 0.05），兩組Lysholm關節功能評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療2周后，觀察組VAS評分及Lysholm關節功能評分均優于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組復發率比較

所有病例均至少隨訪6個月。治療后6個月，觀察組復發率為5.27%（1/19），對照組復發率為21.88%（7/32），觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

現代研究認為，痛風是一種嘌呤代謝障礙的代謝性疾病，臨床典型特征為關節的急性紅、腫、熱、痛，大多以第一跖趾關節為首發[5-6]。我國痛風患病率為0.15%～0.67%，較以前有明顯升高[7]。膝關節是痛風常累及的關節之一，在承重及行走中起著至關重要的作用，膝關節受累將嚴重影響患者的生活質量，但首發在膝關節的痛風早期準確診斷較困難。痛風的治療以低嘌呤飲食、藥物治療一直為基本措施。近年來關節鏡微創介入手術為膝關節痛風性關節炎開創了新的診療方式[8-9]，其快速緩解關節腫痛機制在于，在去除尿酸鹽性結晶的機械磨損的的同時，大量的生理鹽水灌沖，清除了絕大部分炎癥介質。同時，配合藥物治療和飲食控制，有效預防痛風性關節炎的復發，延緩疾病進展[10]。

3.1 膝關節鏡的診斷價值

急性痛風多以第一跖趾關節紅腫熱痛為典型，但部分患者起始發病不在第一跖趾關節或急性發作期血尿酸并不增高，給診斷帶來一定的困難。單純膝關節的腫痛，伴膝關節腔大量積液者容易誤診為急性滑膜炎，伴有關節液白細胞計數增高明顯者，容易誤診為化膿性關節炎。部分慢性膝關節痛風性關節炎同時累及手的掌指關節、近端指間關節，而被診斷為類風濕性關節炎。而既往有膝關節外傷史患者，多診斷為創傷性關節炎；老年人痛風急性發作有時癥狀不典型而往往診斷為膝關節骨性關節炎。膝關節清理術可直視關節內病變，借助術中病理取樣，術后有利于明確診斷。本研究觀察組中8例患者以膝關節腫痛查因入院，2例以膝關節感染入院，1例以色素絨毛結節性滑膜炎入院。術中均見關節腔內尿酸鹽結晶，術后病理均支持痛風性關節炎診斷。

3.2 膝關節清理術的優勢

首先，膝關節鏡能直接提供良好的關節內視野，清楚觀察關節腔病變，準確了解關節內各結構病變，有助于完善治療方案，觀察組19例患者在膝關節鏡清理術中發現，滑膜均呈充血狀，關節腔內軟骨、滑膜、半月板及交叉韌帶上有不同程度的尿酸鹽結晶附著，其中3例有游離體存在，3例關節軟骨損傷，2例有半月板損傷病變，在進行尿酸鹽結晶清理同時，給予游離體清除、軟骨損傷創面清理或骨髓刺激技術、半月板修復或成形手術，一并解決了關節腔同時存在的病變，更好的促進關節功能恢復。其次，由于尿酸鹽結晶沉積于膝關節軟骨、滑膜及半月板表面，吸收過程長，僅憑藥物及自身代謝短期內很難將其清除，致使炎癥消退遲緩，而尿酸鹽結晶長久沉積引起滑膜肥厚、軟骨侵蝕、骨質破壞，最終導致膝關節的纖維強直[11]。關節鏡下能清理去除絕大部分的尿酸鹽結晶，同時大量生理鹽水的沖洗，帶走了關節腔內絕大部分白細胞和炎癥介質，故能有效緩解關節炎性腫痛，恢復關節功能，降低復發率。本研究觀察組短期內VAS評分及Lysholm關節功能評分均優于對照組，且復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組僅有1例因為飲食的控制不當出現了短暫的復發，復發率明顯低于對照組，且發作的頻率和疼痛的強度都明顯的低于術前。

3.3 手術注意事項endprint

①盡量清除關節內、滑膜下及軟骨表面等處尿酸晶體有預防痛風復發及晚期關節炎作用[12]。對黏附于關節面上的小面積尿酸鹽結晶可以接用刨削器清除，對于大面積尿酸鹽結晶可先用刮匙小心刮除，再用刨削器清除，或交替進行操作。尿酸鹽與軟骨組織結合很緊密，有時簡單地物理刨削方法較難使之分離。術中應注意保護正常軟骨，對于與軟骨面牢固附著的結晶，強行去除必定會損害軟骨[13]。在處理前后交叉韌帶中沉積的結晶時，要注意保留適當的纖維束，以免影響術后膝關節功能，交叉韌帶表面沉積的結晶可直接用刨刀清除，對交叉韌帶內部沉積的結晶用刮匙邊振動邊刮。②對增生的滑膜應盡量做到徹底清除，特別是對有尿酸結晶附著的滑膜及滑膜增厚明顯者尤應處理，滑膜處理后可使炎性滲出減少術后關節腫脹迅速消退，關節疼痛迅速緩解[14]。

3.4 內科干預、藥物治療的必要性

盡管關節鏡下手術治療痛風性關節炎能取得一定的效果，但僅僅是一種局部治療方法，不能完全替代正規的內科治療及合理的飲食控制[15-16]，加強對患者的健康教育及正規藥物治療必不可少。內科干預，如飲食控制、藥物治療是痛風治療的基礎，使尿酸值維持在正常范圍內，對控制痛風的全身癥狀起到了積極的作用[17-19]。內科干預包括健康的飲食方式，如低嘌呤飲食，鼓勵進堿性食物；控制酒精攝入量，禁飲啤酒及白酒，適量飲紅酒；保持足夠飲水量，使每日尿量在2000 mL以上等。同時，堅持鍛煉，控制體重，改善患者依從性也是成功治療的一部分。而對于急性痛風或痛風急性發作，藥物治療的基本原則就是早期用藥，最好在發病之初24 h內開始用藥；不干預先前用藥，即如在降尿酸過程中出現急性痛風性關節炎發作，無須暫停將尿酸藥，但對于降尿酸過程中出現的急性痛風性關節炎發作，原則不使用排尿酸藥物，因為血管中尿酸濃度驟然下降，會致使關節腔及周圍尿酸結晶溶解，關節腔及周圍尿酸濃度升高，尿酸反入血，血管中尿酸濃度急劇升高，尿酸再由血管滲透入關節腔，從而引發痛風加重。適合控制痛風急性發作的一線藥物包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素三種。非甾體抗炎藥是治療急性痛風的常用藥物，通過抑制了環氧化酶活性，從而達到抗炎的作用[20]。在用藥順序上，國內學者與2011年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）治療指南一致，首選起效快且副作用小的非甾體抗炎藥，其次選用秋水仙堿，最后選用糖皮質激素。在聯合用藥方面，推薦口服非甾體抗炎藥與秋水仙堿聯合，口服糖皮質激素與秋水仙堿聯合，或關節腔注射糖皮質激素與其他兩種藥物的任意組合（全身使用激素時不聯用非甾體抗炎藥）。激素局部及全身應用一直不是臨床首選，而傳統服用秋水仙堿的方法（初始口服1 mg，然后0.5 mg/h或1 mg/2 h，直到癥狀緩解，最大劑量6～8 mg/d，癥狀緩解用0.5 mg，每日2～3次預防慢性痛風急性發作）可引起較嚴重惡心、嘔吐、厭食和腹瀉等胃腸道反應，發生率高達40%～70%，故目前越來越傾向使用EULAR“痛風指南”推薦的小劑量用藥方案，即秋水仙堿0.5 mg，每日3次，或ACR指南推薦的首要劑1 mg，1 h后再用0.5 mg，12 h后0.5 mg，每日1～2次的低劑量治療方案，直到急性發作癥狀完全緩解，尤其對于老年人和腎功能較差者[5]。本研究兩組患者藥物治療均使用秋水仙堿+非甾體抗炎藥，僅3例患者出現胃腸道反應，予制酸、護胃對癥處理后好轉。

3.5 本研究的不足之處

①納入本研究的病例數有限；②患者術后癥狀明顯緩解后，進一步隨訪的依從性下降，故隨訪時間有限，遠期臨床效果未知。需要進一步增大樣本量和長期隨訪，以便獲得更有臨床指導意義的結論。

綜上所述，內科干預、藥物治療是治療膝關節痛風性關節炎的基本措施，膝關節鏡手術在明確診斷、處理關節腔內伴發疾病的同時，能在短期內有效緩解疼痛、改善關節功能，降低復發率，可作為內科干預、藥物治療的有效補充手段。

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（收稿日期：2017-09-25 本文編輯：李岳澤）endprint