張炳厚教授治療難治性痛風(fēng)的臨床經(jīng)驗

王佳佳+周杰+段延萍

[摘要] 張炳厚教授辨治難治性痛風(fēng)經(jīng)驗獨到，他認(rèn)為其主要病因是飲食不節(jié)和外邪侵襲，病變過程涉及濕熱、熱毒、血瘀、濁毒等病理因素，病位主要在肌表經(jīng)絡(luò)，深及筋骨、關(guān)節(jié)，涉及臟腑主要有脾、胃、腎，發(fā)病的根本原因是脾腎虧虛，臨床診療的特點為病證結(jié)合，分期論治；專病專藥，祛除病邪；善用蟲蟻，通絡(luò)為用；生活調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 難治性痛風(fēng)；張炳厚；蟲蟻藥；絡(luò)病

[中圖分類號] R259 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0142-04

[Abstract] Clinical experience of Professor Zhang Binghou in the treatment of refractory gout is unique. The main causes he considered are improper diet and exogenous pathogenic factors invasion. The pathological factors of dampness-heat， toxic heat， blood stasis and turbidity toxin are involved in the pathogenesis. The body surface and meridian， bones and joints are the disease location. The spleen， stomach and kidney are the mainly involving zang-fu organs. The deficiency of spleen and kidney are the root cause of disease. His characteristics of clinical diagnosis and treatment for the disease are as followed： the syndrome and disease differentiation are combined， the treatment is by stages； the special drugs are chosen to dispel pathogenic factors； the insect drugs are chosen to dredge collateral； taking good care of daily life is to prevent recurrence.

[Key words] Refractory gout； Zhang Binghou； Insect drugs； Collateral disease

痛風(fēng)是在高尿酸血癥的基礎(chǔ)上，尿酸鹽結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的炎性疾病，以關(guān)節(jié)液和痛風(fēng)石中可找到尿酸鹽結(jié)晶為其特點。本病起病急驟，受累部位主要是第一跖趾關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，并伴有頭痛、發(fā)熱、心煩急躁等全身癥狀。病情發(fā)展可致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，甚至急性梗阻性腎病或痛風(fēng)性腎病[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。應(yīng)用西藥治療常有皮膚瘙癢、皮疹、過敏等副作用，而中醫(yī)藥發(fā)揮特色和優(yōu)勢辨證治療取得了良好療效。

張炳厚教授，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，國家中醫(yī)藥繼承工作第二、三、四批指導(dǎo)老師，首都國醫(yī)名師，長期從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研及行政管理工作，先后擔(dān)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科、國家中醫(yī)藥管理局腎病重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人、北京中醫(yī)藥學(xué)會會長、中華全國中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事、中華醫(yī)學(xué)會北京腎病委員會委員等，臨床擅長治療各種疑難雜證，中醫(yī)界冠以“醫(yī)林怪杰”“治痛名家”之美譽。張炳厚教授治療難治性痛風(fēng)經(jīng)驗獨到，屢起沉疴?，F(xiàn)將經(jīng)驗報道如下：

1 病因病機認(rèn)識

痛風(fēng)按其臨床表現(xiàn)及病情發(fā)生發(fā)展過程，可歸屬于“痹證”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”“腳氣”范疇，元代朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》中就曾列痛風(fēng)專篇，云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也?！盵2]明代張景岳《景岳全書·雜證謨腳氣》云：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。”[3]清代林佩琴的《類證治裁·痛風(fēng)歷節(jié)風(fēng)證治》云：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也，……初因寒濕風(fēng)郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇?！盵4]清代張璐的《張氏醫(yī)通·痿痹門》“按痛風(fēng)一證……多由風(fēng)寒濕氣，乘虛襲于經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯所致”[5]，可見其發(fā)病的病因主要是飲食不節(jié)和外邪侵襲，病變過程涉及濕熱、熱毒、血瘀、濁毒等不同病理因素，病位主要在肌表經(jīng)絡(luò)，深及筋骨、關(guān)節(jié)，涉及臟腑主要有脾、胃、腎，發(fā)病的根本原因是脾腎虧虛。由于過度飲酒、嗜食肥甘厚味、海鮮，使得中焦壅滯，脾失健運，胃失和降，運化失司，精微蓄積，致使?jié)駶醿?nèi)生，蘊久化生熱毒、濁毒之邪；積濁于內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢，瘀血內(nèi)停；濕熱下注，下焦積熱，化火灼陰，煎熬津液，砂石凝結(jié)，膀胱氣化不利，進一步損傷腎之陰陽，導(dǎo)致腎損傷或腎衰竭，因此治療應(yīng)重視脾、腎兩臟在發(fā)病各個階段的病理變化。

2 病證結(jié)合，分期論治

張炳厚教授注重在病證結(jié)合的前提下，根據(jù)各個階段的變化特點采用分期論治的診療思路，他根據(jù)難治性痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)將其分為四期，分別為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性穩(wěn)定期、痛風(fēng)晚期。急性期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動受限，治療以清熱解毒、利濕消腫為主，重在清熱通絡(luò)；慢性期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛腫脹、痛風(fēng)石形成或關(guān)節(jié)變形，治療以祛濕瀉濁、活血化瘀、通痹散結(jié)為主，重在祛濕泄?jié)?；慢性穩(wěn)定期，痰濕濁毒，滯于經(jīng)脈，附于骨節(jié)，治療以健脾祛濕、化瘀通絡(luò)為主，此期仍需繼續(xù)服藥防止復(fù)發(fā)；痛風(fēng)晚期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部僵硬、畸形、功能喪失，甚至腎功能不全，治療以健脾補腎、通絡(luò)止痛為主。中醫(yī)藥辨證論治具有在急性期迅速緩解癥狀，在慢性期提高生活質(zhì)量、減少復(fù)發(fā)等優(yōu)勢。endprint

2.1 急性發(fā)作期

急性發(fā)作期的臨床表現(xiàn)為手指、腕或足趾、踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，局部灼熱，痛不可觸，晝輕夜重，身熱汗出，煩渴口苦，舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈滑數(shù)，辨證為濕熱瘀毒，閉阻關(guān)節(jié)，或外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪誘發(fā)或加重者，治宜清熱利濕、活血通絡(luò)。若見遍身肢節(jié)煩痛，或肩背沉重，或腳氣腫痛，腳膝生瘡，舌苔白膩或薄黃，脈弦數(shù)，辨證為濕熱相搏，外受風(fēng)邪者，治療以祛濕為主，輔以清熱疏風(fēng)止痛，常用當(dāng)歸拈痛湯加減，方用羌活、甘草、茵陳（酒炒）、防風(fēng)、蒼術(shù)、當(dāng)歸身、知母（酒洗）、豬苓、澤瀉、升麻、白術(shù)、黃芩（炒）、葛根、人參、土茯苓。若見寒戰(zhàn)熱熾，骨節(jié)煩疼，面色萎黃，舌淡胖，苔灰膩，辨證為濕熱痹者，治宜清熱祛濕、通絡(luò)止痛，常用宣痹湯加減，方用防己、杏仁、滑石、薏苡仁、連翹、山梔、半夏（醋炒）、晚蠶砂、赤小豆、土茯苓、絡(luò)石藤。若見身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，關(guān)節(jié)腫痛，壯熱汗出，氣粗煩躁，口渴欲飲，舌紅苔白，脈弦數(shù)，辨證為熱痹突出者，治宜清熱通絡(luò)、疏風(fēng)勝濕，常用白虎加桂枝湯加減。若見諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐等寒痹遷延日久化熱者，治宜溫通經(jīng)脈，兼散郁熱，常用桂枝芍藥知母湯加減。

2.2 間歇發(fā)作期

間歇發(fā)作期的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限，手指、腕、肘、踝、跖趾等關(guān)節(jié)處可見痛風(fēng)石，舌質(zhì)暗或紅，苔薄黃，脈弦滑或沉，辨證為痰濕濁毒，滯于筋骨者，治宜利濕泄?jié)?、化瘀散結(jié)，常用四妙丸加減，方用蒼術(shù)、黃柏、懷牛膝、生薏米、茯苓、車前子、甘草、穿山甲、全蝎、僵蠶、白芥子、當(dāng)歸、土茯苓、石菖蒲。

2.3 慢性穩(wěn)定期

慢性穩(wěn)定期關(guān)節(jié)癥狀緩解，偶有關(guān)節(jié)隱痛，病情穩(wěn)定，舌質(zhì)淡紅，苔白或薄黃，脈弦滑或細(xì)滑，辨證為脾虛濕蘊、氣血郁滯者，治宜健脾利濕、解毒消腫、活血化瘀，常用薏苡仁湯加減（《奇效良方》），方用炒薏米、蒼術(shù)、桂枝、甘草、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、穿山甲、澤瀉、赤芍、生地。

2.4 痛風(fēng)晚期

痛風(fēng)晚期病情遷延日久，反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)常見關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，腰膝酸軟，足跟疼痛，神疲乏力，頭暈心悸，脈細(xì)數(shù)或脈沉細(xì)無力，辨證為肝腎不足、氣血虧虛者，治宜補益肝腎、益氣養(yǎng)血，常用獨活寄生湯加減。方用獨活、黨參、茯苓、當(dāng)歸、熟地、杜仲、牛膝、肉桂、秦艽、土茯苓、萆薢、穿山甲、全蝎。

3 專病專藥，祛除病邪

3.1 黃柏、蒼術(shù)

二藥合為二妙散，具有清熱燥濕作用，治療濕熱下注之筋骨疼痛，足膝紅腫疼痛。現(xiàn)代藥理研究表明，二妙散治療痛風(fēng)具有顯著降低高尿酸血癥大鼠尿酸水平、促進腎臟尿酸排泄、減輕炎性反應(yīng)、改善腎功能、調(diào)節(jié)血脂水平的作用[6-7]。

3.2 懷牛膝、薏苡仁

《本草備要》記載懷牛膝“益肝腎，強筋骨，治腰膝骨痛，足痿筋攣”[8]。生薏苡仁健脾利濕、舒筋除痹，治療風(fēng)濕痹痛，筋脈攣急。《本草便讀》記載“薏仁可導(dǎo)可宣，治痹疾行痰祛濕”[9]?，F(xiàn)代藥理研究表明，牛膝提取物有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、消腫、穩(wěn)定炎癥細(xì)胞作用，薏苡仁可改善血流量，促進血尿酸排泄[10]。

3.3 威靈仙、秦皮

《本草綱目》謂威靈仙療“諸風(fēng)，宣通五臟，去腹內(nèi)冷滯”[11]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》亦稱“威靈仙為痛風(fēng)、頑痹專藥”[12]?！侗静荼阕x》中秦皮“洗厥陰濕火之陽邪，祛風(fēng)明目”[9]?，F(xiàn)代藥理研究表明，威靈仙、秦皮中的有效成分能顯著降低血尿酸，抑制尿酸合成，促進尿酸排泄，是治療高尿酸的有效藥[13-15]。

3.4 藤類藥

《本草便讀》有云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”[9]，故在久病入絡(luò)、關(guān)節(jié)受累時使用藤類藥可發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)的作用，疏通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)除病邪。忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤、青風(fēng)藤是中醫(yī)臨床治療風(fēng)濕痹證的要藥[16]。忍冬藤清熱解毒，善清絡(luò)中熱毒；絡(luò)石藤通絡(luò)祛風(fēng)，善通絡(luò)中壅滯；雞血藤通絡(luò)舒筋，活血補血，善通絡(luò)中瘀血；青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)，善解不通之痛。臨證中偏熱宜忍冬藤、絡(luò)石藤為伍，偏寒宜雞血藤、青風(fēng)藤并用通經(jīng)活絡(luò)。

3.5 土茯苓、土大黃

茯苓味甘性淡平，具有清熱解毒、除濕消腫的功效。《本草綱目》言其“健脾胃，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫”[11]。土大黃味辛、苦，性寒，具有止血、殺蟲、清熱解毒、破癥消腫的功效[17]，《本草綱目拾遺》記載土大黃能“破瘀，生新，治跌打，消癰腫，止血，愈疥癬”[18]。張炳厚教授認(rèn)為土茯苓、土大黃皆能清熱解毒，分清利濁，通利關(guān)節(jié)，二藥合用，滲濕泄?jié)?，使精微固藏，延緩腎損傷。

3.6 三七粉、血竭面

三七粉散瘀定痛，《本草備要》記載血竭面“專除血痛，散瘀生新”[8]。二藥相配可活血散瘀，消腫定痛。三七粉沖服，血竭面包煎。也可與乳香、沒藥合用，和營舒筋，行瘀散血。

3.7 車前草

《得配本草》記載車前草“利水道，除濕熱”[19]。動物試驗表明，車前草提取物能夠降低高尿酸血癥模型小鼠的血尿酸，改善其腎臟功能[20]。

3.8 萆薢

萆薢性平，味苦，具有驅(qū)風(fēng)祛濕的功效，《本草綱目》記載其治“腰背痛強，骨節(jié)風(fēng)寒濕周痹”[11]。文獻報道萆薢總皂苷可促進尿酸排泄，顯著提高尿酸排泄指標(biāo)，發(fā)揮腎臟保護作用[21-24]。

4 善用蟲蟻，通絡(luò)為用

蟲類藥是血肉有情之品、蟲蟻飛走之品，具有透骨搜風(fēng)、破血化瘀、解痙止痛等功效[25-26]，久病入絡(luò)，久病必瘀，久痹邪深，痰瘀互結(jié)，非一般藥物所能透達，唯穿透力強、善于搜風(fēng)剔絡(luò)的蟲類藥，獨具其功。張炳厚教授認(rèn)為治療各種痹癥均可選用烏梢蛇、白花蛇等蛇類，若風(fēng)寒濕為主的可選用白花蛇、全蝎、蜈蚣，尤其白花蛇通絡(luò)止痛，追骨搜風(fēng)力強，能緩解關(guān)節(jié)抽搐、麻木、拘急等癥，全蝎足、尾、頭、翅俱全，攻毒散結(jié)，活血通絡(luò)；若風(fēng)濕熱為主可選用地龍、僵蠶、蜂房、蠶砂，清熱祛風(fēng)，通絡(luò)止痛。endprint

5 生活調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)

在治療難治性痛風(fēng)中，張炳厚教授反復(fù)強調(diào)生活方式調(diào)理的重要性，比如適量運動，避免劇烈運動或運動損傷；限制高嘌呤食物的攝入，如動物內(nèi)臟、海鮮等；減少軟飲料和果糖的攝入；戒煙禁酒，尤其是啤酒和白酒；增加飲水量，尤其是自來水和礦泉水；限制食鹽攝入。明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·痿痹門》指出“大勢既退，當(dāng)隨其所因之本病施治，防其再發(fā)，忌羊肉、法酒、濕面、房勞”[27]。改善生活方式不僅能有效鎮(zhèn)痛，使尿酸持續(xù)達標(biāo)，而且能改善合并癥，預(yù)防復(fù)發(fā)。

難治性痛風(fēng)本虛標(biāo)實，脾腎虧虛貫穿于疾病的始終，臨床診療應(yīng)在病證結(jié)合的前提下，根據(jù)不同階段的病變特點，審證求因，分期論治，治療時除針對病機遣方用藥之外，均可酌情選用活血類藥物、藤類藥、蟲類藥等具有不同作用的通絡(luò)止痛藥物，以改善臨床癥狀，提高臨床療效。

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（收稿日期：2017-10-07 本文編輯：張瑜杰）endprint