基于國際比較視角的我國藥品價格管理改革方向探討

宋燕+韓志琰+宋奎勐

[摘要] 有效的價格管理手段是建立健全藥品供應(yīng)保障體系的重要保證。研究借助現(xiàn)有的文獻和圖書資料，采用比較法和規(guī)范法對國際上較為流行的藥品價格管理模式進行梳理、總結(jié)和比較，為我國藥品價格改革的推進提供參考和借鑒。研究結(jié)果顯示，不同國家的藥品價格管理在實施上既有共性也有個性。參考國際成功經(jīng)驗，我國在推進藥品價格改革過程中應(yīng)當(dāng)重點考慮4個方面問題：正確處理政府和市場關(guān)系、建立健全藥品價格監(jiān)測體系、切斷藥品價格與醫(yī)療供給方的利益聯(lián)系、強化醫(yī)療保險的費用控制作用。

[關(guān)鍵詞] 藥品價格；價格形成機制；價格改革；國際比較

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0163-04

[Abstract] Effective price management is an important guarantee for improving the drug supply. In this study， the drug price regulation models in foreign countries were explored with the comparative method and criterion method in order to provide references for Chinese drug price reform. The findings showed that different countries carried out different models. Attention should be paid to learn the advantages in different drug administration models. Based on the international successful experiences， Chinese price reform should focus on four aspects： properly handling the relationships between government and market， reinforcing the drug price monitoring， cutting off the interests between medical suppliers and drug prices， strengthening the power of health insurance.

[Key words] Drug price； Price forming mechanism； Price reform； International comparison

有效的藥品價格管理手段既是建立健全藥品供應(yīng)保障體系的重要保證，也是一個國家醫(yī)藥衛(wèi)生政策的重要組成部分[1]。從國內(nèi)外的實踐來看，世界各國普遍存在著醫(yī)藥費用增長過快的難題，藥品價格遠高于一般商品的上漲速度，給政府財政和醫(yī)療保險基金支出以及個人醫(yī)療費用負擔(dān)都帶來了較大壓力[2-3]。所以，無論是實行國家醫(yī)療保險制度、社會醫(yī)療保險制度，還是實行商業(yè)醫(yī)療保險制度，幾乎每個國家都采取了不同程度的藥品價格干預(yù)，通過直接或間接的手段以合理控制藥品費用和醫(yī)療費用。我國的醫(yī)藥市場相比國外更加復(fù)雜，醫(yī)療、醫(yī)保和藥品生產(chǎn)經(jīng)營領(lǐng)域的諸多體制性矛盾都集中反映在了藥品價格問題上，藥品總費用占衛(wèi)生總費用比重超過40%，幾乎相當(dāng)于發(fā)達國家的兩倍。藥品總費用占比高，既與不合理的過度用藥有關(guān)，也與藥品零售價格水平整體偏高有關(guān)[4]。近年來，部分經(jīng)典廉價藥品斷供事件也是引發(fā)了社會的廣泛關(guān)注和對政府藥價管理的諸多不滿。所以，如何進一步加強和完善藥品價格管理是當(dāng)前全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的焦點問題之一。本文就借助現(xiàn)有的文獻和圖書資料對國際上流行的幾種藥品價格管理模式進行梳理、總結(jié)和比較，并在此基礎(chǔ)上對我國的藥品價格管理改革方向進行思考。

1 國際上藥品價格管理的主要模式和特點

對藥品價格進行管理是國際通行做法，各國的藥品價格管理政策具有因地制宜的特點，在實施上既有共性也有個性。各國政策目標導(dǎo)向基本一致，大都體現(xiàn)了合理控制藥品價格水平，同時兼顧鼓勵藥品研發(fā)創(chuàng)新，促進產(chǎn)業(yè)發(fā)展[5-6]。政府和市場是藥品定價的主體，在操作模式上可以分為3大類：對藥品價格進行管控、對利潤率進行管控和通過市場手段進行管控[7-15]。見表1。

通過表1的比較分析，可以直觀地看出藥品價格管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及了政府權(quán)限的分配、管制對象的分類、定價方法的選取以及費用控制的干預(yù)措施等各項內(nèi)容，同時也可以看出，在各國的實踐中藥品的定價和報銷機制往往密不可分。

總體上，國際上藥品價格管理的特點可歸納為以下幾點：①在定價機制上大多數(shù)國家都有政府參與，由于藥品價格管理的一個重要目標就是控制藥品費用，以減輕國家財政和社會保險基金負擔(dān)。故政府管制的范圍多為醫(yī)保目錄或政府保障范圍內(nèi)藥品。②政府藥品價格政策的主要干預(yù)對象是處方藥，對于市場競爭性較強的非處方藥一般都由制藥企業(yè)自主定價。③藥品價格的管控手段主要包括最高零售限價、成本加成定價、療效參考定價、國際比較定價、基于價值定價、談判定價等。此外，部分國家還會由政府或醫(yī)療保險機構(gòu)與制藥企業(yè)簽署量價協(xié)議，通過事前協(xié)議控制費用總額。④為鼓勵創(chuàng)新，多數(shù)國家對原研藥和仿制藥采取了不同的價格管理政策，以激發(fā)制藥企業(yè)對研發(fā)投入的熱情。⑤藥物經(jīng)濟學(xué)評價在藥品定價和報銷中具有重要作用，有助于較為科學(xué)合理地確定藥品價格水平。⑥注重發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)等利益相關(guān)主體降低藥品價格的積極性。

就價格管理的效果來講，現(xiàn)有研究證據(jù)表明，參考定價對降低藥價、節(jié)省藥品費用具有較好的干預(yù)效果，而利潤控制和最高限價對費用控制的效果不明顯[16]。另有研究表明，在影響藥品費用上，直接控制的國家比間接控制的國家藥品價格水平低[17]。還有研究對7個不同國家具有相同化學(xué)成份的藥品出廠價格進行了比較分析，研究發(fā)現(xiàn)，英國、法國、德國、加拿大等實施價格干預(yù)國家的藥品價格水平均低于美國[18]。另外，國外的一項研究還顯示，如果價格管制國家取消對藥品價格的管制，制藥企業(yè)的收入會因此提高35%～45%，藥品研發(fā)投入會因此增加170億～220億美元，而這些增加的研發(fā)投入可能會導(dǎo)致每年10～13個新藥的產(chǎn)生[19]。endprint

2 我國藥品價格管理改革方向的思考

很長一段時間以來，我國對藥品價格都是雙軌制管理，國家基本醫(yī)療保障用藥和生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的特殊藥品實施政府定價或政府指導(dǎo)價，其他藥品實行市場調(diào)節(jié)價。政府對價格管控的主要方式是限定最高零售價，由企業(yè)在不高于最高零售價格的前提下根據(jù)市場競爭情況確定出廠、批發(fā)和實際零售價格。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步完善和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，我國藥品價格管理面臨的體制機制環(huán)境都發(fā)生了深刻變化。2015年5月，國家發(fā)展改革委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革的意見》（發(fā)改價格〔2015〕904號），提出了新一輪藥品價格改革，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消了其他所有藥品的政府定價機制，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。此次藥品價格改革并不僅僅是調(diào)整價格，而是從根本上改變了以往的定價機制，這也標志著我國醫(yī)改在市場化的道路上邁出了新的步伐。

當(dāng)前我國正處于推進藥品價格改革的攻堅期，如何不斷完善藥品價格形成機制，規(guī)范藥品市場價格行為是穩(wěn)步推進改革的關(guān)鍵點，也是繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作之一。市場競爭的定價方式可以有效反映市場的供求關(guān)系，體現(xiàn)出藥品的市場價值，激發(fā)市場活力，帶動產(chǎn)業(yè)發(fā)展。十八屆三中全會也提出了在深化經(jīng)濟體制改革中使市場在資源配置中起決定性作用的論斷。但是目前在我國醫(yī)藥市場中讓市場機制充分發(fā)揮作用還存在一些限制條件，尚需繼續(xù)理清改革思路，進一步研制取消藥品政府定價事中事后的政策措施，確保藥品價格市場化改革目標實現(xiàn)。根據(jù)國際上藥品價格管理的經(jīng)驗，我國在推進藥品價格改革過程中應(yīng)當(dāng)重點考慮以下4個方面問題：

2.1 正確處理政府和市場關(guān)系

我國改革的基本問題和中心環(huán)節(jié)是如何正確認識和處理政府與市場的關(guān)系，藥品價格改革也是如此。社會主義市場經(jīng)濟體制要求建立主要由市場形成價格的機制，但市場調(diào)節(jié)影響因素眾多，藥品作為準公共產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)建立有效的保障措施。在發(fā)揮市場配置資源決定性作用的同時，更好地發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用，使政府行為由直接定價向維護市場競爭秩序和服務(wù)宏觀調(diào)控轉(zhuǎn)變。對于原研藥市場，積極營造有利于創(chuàng)新的政策環(huán)境，激發(fā)企業(yè)研發(fā)動力，促進制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展；對于仿制藥市場，強制推行仿制藥一致性評價，在確保質(zhì)量和療效的基礎(chǔ)上，合理引導(dǎo)可替代藥品之間的競爭，并以價格體系規(guī)范促進仿制藥行業(yè)發(fā)展；對競爭不充分的藥品，通過開展成本價格專項調(diào)查和反壟斷執(zhí)法等嚴肅查處不公平競爭行為。同時，制訂和推廣藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南，進一步規(guī)范藥物經(jīng)濟學(xué)評價，為制訂合理的醫(yī)保報銷價格提供科學(xué)依據(jù)。藥品經(jīng)濟性評價在澳大利亞和日本已經(jīng)取得了很好的成效，為兩國控制藥品費用過快增長及維持合理的藥品價格水平起到了積極的作用[20]。

2.2 建立健全藥品價格監(jiān)測體系

信息不對稱是醫(yī)藥市場的典型特征，為更好地發(fā)揮市場作用，確保醫(yī)藥市場健康發(fā)展，還應(yīng)當(dāng)建立健全全方位、多層次的市場價格監(jiān)測機制，以較好地掌握藥品價格秩序，為有關(guān)部門進行價格宏觀調(diào)控管理提供依據(jù)。不僅要增強對藥品價格監(jiān)測的立法，還要完善價格和成本監(jiān)測體系，加強對國內(nèi)外經(jīng)濟形勢、藥品市場價格變動及相關(guān)因素的跟蹤分析，做好預(yù)測預(yù)警工作，防范和處理好可能出現(xiàn)的價格異常波動。日本就制訂了規(guī)范的市場價格調(diào)查制度，能夠確保價格管理部門及時掌握藥品市場動態(tài)，實施有效干預(yù)。另外，還可嘗試探索建立以國際參考價格為警兆指標的藥價預(yù)警機制，確保藥品價格在合理范圍內(nèi)波動。目前僅歐盟就有24個國家實行了國際參考定價，不但可用于新藥定價，還可對已上市藥品的價格進行監(jiān)測約束[21]。

2.3 切斷藥品價格與醫(yī)療供給方的利益聯(lián)系

由于信息的不對稱，患者作為藥品市場的買家是缺乏足夠議價能力的，藥品市場中交易的達成往往不是由買賣雙方自由決定，而是由醫(yī)生處方在其中發(fā)揮重要作用。如果不能切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品銷售之間的利益鏈條，市場機制的作用是很難真正發(fā)揮出來的，受利益驅(qū)動，藥品價格在這一環(huán)節(jié)很有可能被扭曲。故讓醫(yī)療價值獨立出來，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，是把藥品價格交給市場的一個關(guān)鍵前提，而這也是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的一項必然要求[22]。另外，由于醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的專業(yè)優(yōu)勢，為最大限度地消除和避免其從藥品銷售中牟利的動機，還必須同時加強對醫(yī)療機構(gòu)不正當(dāng)逐利行為的監(jiān)管，可以借鑒的手段包括控制醫(yī)生開具的藥品費用總額、制訂藥品使用目錄、限制處方數(shù)量和開藥量、限制次均費用、管理藥占比等。

2.4 強化醫(yī)療保險的費用控制作用

為避免藥品價格嚴重的兩極分化和藥品費用的過快增長，多數(shù)國家都是借助醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)對藥品市場價格的管控。以美國和加拿大為例，美國的保險公司會主動與制藥企業(yè)進行議價，以盡可能地壓低藥品價格。而在加拿大，制造商在獲取藥品價格審批后則需向各省的藥品管理委員會提出加入報銷目錄的申請，并通過談判協(xié)商以協(xié)定藥品最終價格。目前，我國的基本醫(yī)療保險制度已實現(xiàn)全覆蓋，但其作用更多地是停留在風(fēng)險分擔(dān)上，參與藥品議價的能力有限，對藥品價格的制訂影響較弱[23]。分析國際經(jīng)驗可知，在建立公共醫(yī)療保障體系的國家，政府（或其他公權(quán)力機構(gòu)）藥品價格管理的核心是醫(yī)保支付價格[24]。我國在推行藥品價格市場化改革進程中，也要積極推進醫(yī)療保險系統(tǒng)功能的完善，加快形成與藥品生產(chǎn)企業(yè)的定價協(xié)商機制，充分發(fā)揮醫(yī)保報銷政策對藥品價格的約束作用，讓醫(yī)保支付成為藥品價格管理體系的核心。

3 結(jié)語

藥品價格管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其涉及了藥品流通體制、社會福利制度等與多項內(nèi)容。如何確保藥品價格的合理性、保障藥品的可及性是推進藥品價格改革的重要內(nèi)容，這對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進醫(yī)療衛(wèi)生資源在全社會公平分配、提高政府公信力等均具有重要意義。我們應(yīng)當(dāng)充分借鑒國外藥品價格管理先進而有效的做法，積極探索符合中國國情的藥品價格形成機制。在理順醫(yī)療機構(gòu)補償機制和強化醫(yī)療保險控費功能的前提下，積極穩(wěn)妥地推進藥品價格市場化改革，使政府行為更好地向維護市場競爭秩序和服務(wù)宏觀調(diào)控轉(zhuǎn)變，不斷強化事中事后監(jiān)管。endprint

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint