社會建設視閾下安徽省農村鄉鎮衛生院醫養結合策略研究

邵 建，潘榮華

（安徽醫科大學馬克思主義學院，安徽合肥，230032）

黨的十九大報告從“實施健康中國戰略”的高度提出要“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。”［1］這為我國養老事業的發展指明了方向。隨著安徽省社會經濟的蓬勃發展，社會建設成為政府施政的重要內容，它是實現改革成果共享的重要手段，具有重大的現實意義。解決養老問題是新時期改革開放的必然要求，是社會建設的重要環節，是實施健康中國戰略的重要內容，是處理好人民內部矛盾和不斷改善和保障民生的重要途徑。長期以來，農村地區人口老齡化程度不斷加深，人民生活水平逐步提高，老年群體多層次、多樣化的服務需求持續增長，需求的內容更加復雜化，這對擴大養老服務有效供給提出了更高要求。“二胎”政策的放開，也在客觀上加劇了養老的壓力。由于單一的家庭養老不能滿足老年人的需要，機構養老越來越受到青睞。2016年民政部印發《關于支持整合改造閑置社會資源發展養老服務的通知》，要求“充分挖掘社會資源，鼓勵醫院增加服務供給，開展醫養結合服務，以滿足養老需求”。醫養結合區別于傳統的家庭養老和社區養老，它把醫療資源與養老資源結合起來，實現了醫療養老一體化發展，解決了醫養分離、老年人就醫不便的問題，提高了養老質量和養老水平，有利于解決安徽省日趨嚴重的養老矛盾。

一、安徽省鄉鎮醫療與養老基本現狀

安徽省包括合肥、蕪湖、黃山等16個地級市、6個縣級市，總面積13.94萬平方公里，占全國面積的1.45%，全省共有人口7027萬人，65歲以上人口743.2萬人［2］，占總人口的12%，比上一年的720.6萬人增加22.6萬人，增速為3.1%，農村老年人口增速高于全國水平。安徽省工業發展滯后，第三產業生產總值偏低，以農業為主，因此，農業人口偏多，且人口總量較大，收入水平較低。截止到2016年底，農村可支配收入11720元，同期城鎮常住居民人均可支配收入29156元，城市與農村收入差距較大。安徽省在1999年前后正式進入老齡化階段，老年人口增加迅速，65歲以上老人人口數如表1所示。

表1 安徽省65歲以上人口對比

從表中可以看出，安徽省65歲以上老人基數較大，到2015年底，安徽省65歲以上人口達到720萬人。2000-2010年65歲以上人口增長迅速，呈現階梯增長的趨勢；2010-2015年增長緩慢，趨于平緩。

與東部沿海省份相比，安徽省醫療資源匱乏，醫療技術滯后，醫療人才緊張，尤其是以鄉鎮衛生院為代表的農村地區。醫療資源主要集中在大中城市，大型公立醫院掌握著絕大多數的醫療資源，因此，“看病難、看病貴”也是安徽醫改的主攻方向。以安徽省鄉鎮衛生院的醫療情況為例，近幾年安徽省鄉鎮衛生院醫療情況如表2所示［3］。

表2 近年來安徽省鄉鎮衛生院醫療情況

自2005年開始，鄉鎮衛生院的數量呈下降趨勢，一部分原因是由于鄉鎮合并造成的，另外一部分原因是鄉鎮衛生院因效益差而改制；10年間執業人員和床位數上升近1倍，這也充分說明安徽省農村醫療從業人員數量不斷提升，醫療服務質量在不斷改善；雖然床位使用率和平均住院日在不斷上升，但是床位的使用率仍然較低，存在床位浪費的問題。不斷增加鄉鎮衛生院實有床位，是醫療的迫切需要。

安徽省作為深化醫療改革的先行示范大省，農村醫養結合的發展理應成為改革的重要內容。近些年來，安徽省各級政府高度重視養老問題，把養老納入到政府工作議程，并且先行先試了醫養結合機構建設，比如合肥市的濱湖醫院建立養老科、九九夕陽紅養老醫院等等。面對日益緊張的養老壓力以及鄉鎮衛生院條件的日益改善，推行鄉鎮衛生院醫養結合勢在必行，這能夠緩解農村的養老壓力、解放農村勞動力，更好地進行生產建設。

二、影響安徽省鄉鎮衛生院醫養結合建設的因素

（一）思想觀念滯后，養老理念單一

傳統的養老模式是依靠家庭子女養老的模式，“養兒為防老”，我國農村地區深受儒家思想的影響，認同“百善孝為先”的子女養老觀，也使得家庭養老成為農村地區的主流養老模式，子女照顧和孝順父母成為天經地義的理念，子女必須贍養父母，這種以血緣為紐帶、以家庭經濟為依托的養老模式，使得子女與老人的關系不可分割。我國計劃生育國策實施后，農村子女養老的壓力越來越大，隨著交通及通訊的改善，使得子女對父母的照顧更加弱化，老年人難以得到必要的關愛［4］。同時，家庭養老工作是非常繁瑣的，責任重大，青年一代很難做到事無巨細。

（二）財政投入不足，基礎設施滯后

目前，基層的設施建設等均依靠財政補貼。基層經濟落后，基層財政收入主要依靠稅收及上級政府的補貼，然而農村地區收入來源主要依靠土地、務工，本地鄉鎮企業少，稅收較少，基層財政難以支撐社會的全面發展。安徽省各地鄉鎮衛生院的情況不盡相同，但是在基礎設施建設上基本都是自給自足，單純依靠政府很難推進建設衛生院醫養結合。鄉鎮衛生院以及現在的養（敬）老院基礎設施落后：一是機構占地面積小，病區不全，科室單一；二是精神文化設施匱乏，鄉鎮衛生院基本上沒有圖書館、閱覽室以及網絡等；三是醫療基礎設施滯后，比如單獨的輸液大廳、門診手術室等等。農村鄉鎮衛生院醫養結合，就要破解基礎設施滯后的難題，根據老年人的實際需求，完善基礎設施建設，提升基礎設施質量。鄉鎮衛生院單純的醫療功能定位，缺乏必要的健身設施，娛樂設施空白。因此，不僅要提升必要的醫療設施，也要關注老年人身心健康，加強其他基礎設施的配置。

（三）醫療技術薄弱，人才設備匱乏

鄉鎮衛生院是基層最基礎的公立醫院，承擔著該鄉鎮的診療任務，是本地區首診的主要場所。受經濟發展水平以及服務能力的限制，鄉鎮衛生院的醫療技術水平還處在比較低的層次，僅能提供一級手術以及簡單的門診治療和小手術，一旦遇到急診和危重病人，只能上轉到縣級醫院或者省級醫院，這與鄉鎮衛生院人才層次低的關系密不可分。我國現有的機構養老，起步較晚，社會化服務水平低［5］，據統計，安徽省鄉鎮衛生院衛生技術人員42560人，全省鄉鎮衛生院床位數50973個，床位與專業技術人員比例為1.2∶1，衛生技術人員難以滿足鄉鎮衛生院的需求。而且存在大型檢查檢驗設備缺乏、病理放射發展遲滯、康復器材短缺、床位破舊等問題。

（四）保障體系不健全，保障范圍窄

安徽農村保障包括農村養老保險和新型農村醫療保險，由政府補貼與個人出資構成，醫療保險一定程度上緩解了看病壓力，但是門診病人無法報銷，大醫院起付標準較高，住院費用無法報銷，比如肺炎等較小疾病；對于食道癌等重大疾病還很易出現“因病致貧”“因病返貧”的現象，因而，其保障范圍有限、保障能力不足。安徽省近年來推行養老保險制度，對于農村參保人員來說，目前保障水平較低、保險金額少，難以解決老人所需。針對農村這一狀況，迫切要求建設覆蓋全、范圍廣、多層次、力度強的保障制度來緩解社會保障的不足。

三、建設農村鄉鎮衛生院醫養結合的策略

（一）轉變理念，推進醫養結合社會化發展

人口老齡化問題是社會發展的重要問題，維護好老年人的健康權益，是促進老年事業發展的重要途徑。農村老人應該樹立多元化養老觀念，不僅僅依靠家庭養老、集體養老等形式，應樹立新的養老理念，把醫養結合養老作為養老的重要選擇之一，實現政府、集體、家庭與醫養結合相統一；農村青壯年應當破除機構養老的恐懼感，尊重老年人的選擇，通過主動接受和實地參觀的方式，了解鄉鎮醫養結合機構，轉變僵化的養老思維；基層政府和村民自治組織應當構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，政府和社會應該用政策和輿論引導老年人正確抉擇，通過宣傳、教育等方式，糾正錯誤的農村養老觀，引導廣大農村老人選擇鄉鎮衛生院醫養結合機構，通過發展專業的養老服務產業，布局養老事業，逐漸使鄉鎮衛生院醫養結合為農村社會接受并參與。

（二）上下聯動，推進城鄉醫養結合建設

基層鄉鎮政府應高度重視鄉鎮醫養結合政策建設，從頂層設計上給以決策、規章制度、法律援助支持；基層政府應加強農村醫養結合的建設和改造，對鄉鎮衛生院興辦醫養結合的用地予以綠色通道進行審批，支持鄉鎮衛生院購置廢舊學校、廠房等，對于因機構擴大需要的人、財，物予以財政傾斜；推動服務設施達標，使設施符合醫養結合的需求，提升機構的服務水平。城市醫養結合反哺農村，通過建立城鄉醫養聯合體，城市醫療機構與養老機構或者醫養結合機構對鄉鎮醫養結合進行結對扶持和幫助，比如幫助培養從業人員、捐贈醫療設備、援建基礎設施等，有能力的城市醫院可派駐專業技術人員，在管理和技術上予以指導；衛生院醫養結合若需要上轉危重患者，上級機構應開辟綠色通道，方便就診和急救。

（三）因地制宜，發展鄉鎮醫養結合產業

鄉鎮醫養結合產業不僅僅是醫養結合，還包括社會化藥房、養老器械、養生指導、旅游業、家政護工產業等，促進產業集聚、產業協同，以鄉鎮醫療為重點，構建養老、保健、康復、臨終關懷為一體的產業服務結構，建立多層次、多機制、廣覆蓋的長效護理機制［6］。建設鄉鎮心理咨詢機構，為老年人提供咨詢服務。促進中醫中藥在醫養結合中的指導作用，依托亳州市中醫藥產業基地，建設一批具有高質量、覆蓋全的基層中醫醫養結合機構，與鄉鎮衛生院醫養結合相得益彰、相互促進。這有利于壯大產業力量，促進醫養結合產業良性循環。單純的醫養結合使政府和鄉鎮衛生院缺乏活力，一旦在醫養結合下形成多種副產業模式，既能提高鄉鎮農村農民的收入，提升當地老年人的生活質量，也在客觀上促進了以醫養結合為主的產業發展，為鄉鎮衛生院提供了物質保障和智力支持。

（四）多管齊下，政府與社會資本統籌發展

加強社會保障體系建設，建設統一的城鄉居民醫療保險制度和大病保險統籌制度，繼續健全最低生活保障制度，完善農村老年人關愛服務［1］。在基層政府財政支持的基礎上，發展多元化的籌資途徑。單一的醫養結合需要大量的財力支持，僅僅依靠政府承擔，難以滿足需要，需要社會資本進入，適當籌資或者引入社會資本，降低準入門檻，鼓勵城市保險業、金融業、智能產業投資，支持本地企業參與本地醫養結合的投資建設，促進農村民營鄉鎮醫養結合機構發展，支持地方產業轉型，積極引入市場化運作機制推動鄉鎮衛生院醫養結合發展［7］。為農村低收入老年人和失能、半失能老年人提供便捷可及的養老服務。鼓勵專業社會工作者、社區工作者、志愿服務者加強對農村留守、困難、鰥寡、獨居老年人的關愛保護和心理疏導、咨詢等服務，對在鄉鎮衛生院生活的老人進行慰問、照顧。除了正常的養老保險繳納外，鼓勵鄉鎮、村委會建立醫養結合基金，把房屋、土地流轉收益等固定收益投入到醫養結合基金中，建立應急處置和評估幫扶機制，關注老年人的心理、安全等問題。

（五）智能養老，搭建醫養結合信息平臺

充分利用和開發信息平臺，比如自媒體、微信微博客戶端，為老人提供智能監測系統，隨時監測老人的生命體征、生活飲食、健康狀況等。充分依托農村基層黨組織、自治組織和社會組織等，開展基層聯絡人登記，對出院的老人實時監測，一旦出現突發性事件，及時跟蹤處理。不斷提升專業信息化水平，在有條件的鄉鎮開發智能穿戴系統，及時掌握老年人的情況，及時治療腦出血、心肌梗死等突發性疾病，觀察心血管、糖尿病以及肺部疾病等慢性疾病，讓老年人遠離疾病困擾，提高生活質量。建立定期電話或短信回訪制度，對全鎮適齡入住的老年人建立健康檔案，建立農村老人病史采集制度，及時掌握全鎮老年人的健康狀況，對常見的多發病針對性地培養人才或者定期請上級醫師診療。對于滿足條件的老人及時辦理入檔手續或入住手續，不延誤老人的最佳住院時機。與縣級醫院信息系統對接，及時關注縣級醫院下轉的老人，對下轉老人予以優先入住等。

（六）重視人才，提高從業人員質量和服務水平

不斷提升本地區的整體教育水平，減少文盲率，依托本地區的高職、大專院校教育，建立專業的培訓基地，通過定向培養、職業教育、專項培訓等方式，培養基層醫養結合專科醫生、護士、護工。醫養結合機構和院校有意識地對老年科醫生和護工進行培養，建立完善的職稱晉升制度［8］。提升相關人員的專業技術水平，通過內部競爭和外部學習相結合的方式，鼓勵競爭上崗；制定具有一定競爭力的薪酬制度，從業人員薪酬應高于當地此類人員平均水平，在住房、子女教育、醫療、養老上優待從業人員；定期開展活動，為從業人員營造一個學習、娛樂的環境，提升集體歸屬感和榮譽感；實行末位淘汰制，對于年度考核較差的從業人員，勸退或者轉崗。醫養結合從業人員面對的是付出辛勤的老一輩人員，耐心和細心必不可少，從業人員要經過專業的培訓方能上崗，尤其是老年護工；鄉鎮衛生院醫養結合要重視管理和服務的質量，提升服務品質，摒棄公立醫院一直獨大的錯誤理念，把從業人員的服務質量當成重中之重；強化醫養結合從業者人才準入制度，實施人才資格準入制度，把技術與德育相結合。因此，高素質、高品德的人才是建設鄉鎮醫養結合的重要基礎。

醫養結合養老是養老服務體系的重要組成部分，面對日趨嚴峻的養老形勢，充分挖掘養老潛力、實現養老公平是社會建設的必要內容，是實現人全面發展的必然要求。在家庭養老的基礎上，實現農村鄉鎮衛生院醫養結合，對基層醫療資源與養老資源合理配置，是對農村養老產業的重要補充。這項工作需要黨和政府高度重視，法律與政策并舉、多部門協作協調才能順利完成，堅持農業農村優先發展，實現“老有所居、老有所養、老有所醫”，是老人的愿景和期望。通過農村鄉鎮衛生院醫養結合的建設，實現老年養老不出鎮，既讓老年人幸福養老，促進基層養老的蓬勃發展，也減輕了家庭養老負擔，必然會促進農村經濟健康、平穩、持續發展，補齊農村經濟發展的短板。探索農村鄉鎮衛生院醫養結合，不僅對安徽省有重要的現實意義，也是順應國際發展潮流、不斷提高中國養老水平的表現，是促進農村全面建成小康社會的迫切要求。著力解決好在醫養結合養老發展中不平衡不充分的問題，滿足農村人民群眾美好生活日益廣泛的需要，增進民生福祉、社會全面進步，保證全體人民在共建共享發展中取得更多獲得感。

［1］黨的十九大報告輔導讀本［Z］.北京：人民出版社，2017.

［2］安徽省統計局.安徽省2016年國民經濟和社會發展統計公報［Z］.統計出版社，2017.

［3］安徽省統計局.安徽省統計年鑒［Z］.合肥：安徽統計出版社，2016.

［4］郭競成.中國居家養老模式選擇的選擇［J］.寧波大學學報，2010（01）：106-111.

［5］孫建萍，周雪，等.國內外機構養老模式現狀［J］.中國老年醫學雜志，2011，31（07）：1264-1266.

［6］龔勛，程紅平.湖北省農村地區“醫養結合”服務體系研究［J］.醫學與社會，2015（09）：4-6.

［7］王元元，牛霖，等.安徽省“醫養結合”機構養老模式實施路徑探討［J］.牡丹江醫學學報，2014（06）：129-131.

［8］馮丹，馮澤永，等.對醫養結合型養老機構的思考［J］.醫學與哲學，2015（04）：25-28.