顱內動脈瘤的顯微外科手術治療及腦血管痙攣的防治策略

彭過

【摘要】 目的 觀察顱內動脈瘤的顯微外科手術治療方法、效果及腦血管痙攣的防治策略。

方法 回顧性分析行顯微外科手術治療的101例顱內動脈瘤患者的臨床資料。結果 101例患者術后發生肺部感染16例， 其中2例患者因為無法控制肺部感染情況， 出現感染性休克， 導致死亡；發生消化道出血患者12例， 水電解質紊亂患者13例， 顱內感染患者4例。有27例患者發生不同程度意識障礙及偏癱， 經檢查均為腦血管痙攣， 給予及時治療后， 情況均有所好轉。出院前1 d及出院后1年患者格拉斯哥預后（GOS）評分情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 顱內動脈瘤的顯微外科手術治療需注意各種注意事項， 做好腦血管痙攣的預防， 以使患者順利出院。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤；顯微外科手術；腦血管痙攣；防治策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.06.018

顯微外科手術是治療顱內動脈瘤的主要方法之一， 在顯微鏡的直視下進行手術可有效的減輕顱內壓力， 清除血腫， 減輕占位效應， 因此探討顯微外科手術治療方法以及注意事項對手術方法的改進有利[1]。但該術式術后有較大可能發生腦血管痙攣， 探討腦血管痙攣的防治策略也比較重要， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2016年6月收治的行顯微外科手術治療的101例顱內動脈瘤患者， 其中男57例， 女44例；年齡35～60歲， 平均年齡（46.7±4.5）歲。Hunt-Hess分級：Ⅰ級患者55例， Ⅱ級患者29例， Ⅲ級患者17例；

臨床表現：蛛網膜下腔發生1次出血患者59例， 發生2次出血患者42例；合并顱內血腫患者4例；患者在就診時， 有典型自發性蛛網膜下腔出血癥狀患者91例， 其中表現為嘔吐、劇烈頭痛、視力障礙、昏迷患者52例， 表現為嘔吐、劇烈頭痛、視力障礙患者32例， 昏迷或者意識障礙患者7例。肢體運動障礙患者4例， 上瞼下垂等眼神經麻痹癥狀患者

6例。

1. 2 方法

1. 2. 1 影像學檢查 所有患者均進行頭顱CT血管造影（CTA）檢查， 檢查結果顯示， 蛛網膜下腔出血患者91例， 其余10例患者進行數字減影血管造影（DSA）證實。多發動脈瘤患者20例， 單發動脈瘤患者81例；脈絡膜前動脈小動脈瘤患者1例， 基底動脈瘤患者4例， 大腦動脈瘤10例， 頸內動脈床突上段動脈瘤患者16例， 后交通動脈瘤患者27例， 前交通動脈瘤患者43例；動脈瘤直徑1.5～2.5 cm患者17例， 1.0～1.4 cm患者33例， 0.5～0.9 cm患者26例， 0.1～0.4 cm患者25例。

1. 2. 2 治療方法 所有患者發病3 d內選擇手術治療的患者有33例， 發病3～10 d選擇手術治療的患者有45例， 發病10 d后選擇手術治療的患者有23例。患者均給予靜脈全身麻醉， 行顯微外科手術治療， 術前、術中為降低顱內壓力均給予甘露醇， 并適當調整患者的血壓。由翼點入路， 在顯微鏡下將其逐層分離， 直至蛛網膜， 將蛛網膜剪開， 并將蛛網膜條索剪斷， 充分開發腦池， 將腦脊液放出， 并將腦池內的血凝塊清除干凈。根據影像學檢查結果， 選擇性暴露基底動脈、大腦動脈、大腦前動脈、后交通動脈、視神經、頸內動脈， 充分將動脈瘤暴露， 解剖瘤頸， 將動脈瘤夾閉。在術區注入罌粟堿溶液， 止血后留置引流管， 逐層關顱。術后給予抗感染治療。

1. 3 觀察指標及評價標準 觀察患者手術效果及術后并發癥， 并對患者進行GOS評分[2]， 1分：死亡；2分：長期植物人；3分：重度殘疾， 無法獨立日常生活；4分：中度殘疾， 獨立日常生活較為辛苦；5分：康復效果良好， 可恢復至正常生活。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

101例患者術后發生肺部感染16例， 其中2例患者因為無法控制肺部感染情況， 出現感染性休克， 導致死亡；發生消化道出血患者12例， 水電解質紊亂患者13例， 顱內感染患者4例。有27例患者發生不同程度意識障礙及偏癱， 經檢查均為血管痙攣， 給予及時治療后， 情況均有所好轉。出院前1 d及出院后1年患者GOS評分情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1

3 討論

3. 1 顯微外科手術治療 在進行外科手術前， 應利用各種影像學手段判斷患者情況， 了解動脈瘤數量、大小以及部位等信息， 綜合評估后決定手術方案[3-5]。作者認為手術時機選擇早期或者超早期手術的優勢在于及早的清除了血腫， 治愈率更高， 對大部分患者均適用， 但一些老年患者如伴有嚴重的肺源性心臟病（肺心病）或者器官衰竭， 不對癥治療即刻進行手術可能會有較大的風險， 因此并不適宜。雖然目前手術方式先進， 但顯微外科手術仍然具有較高的手術風險， 術中各環節均需要特別注意， 首先麻醉需要平穩安全， 穩定患者血壓等體征， 選擇正確的手術入路。需要盡可能避免術中動脈瘤破裂， 而如果出現動脈瘤破裂， 則需要保持冷靜， 迅速處理積血， 處理破裂口， 及時阻斷動脈， 避免發生危險情況。本研究手術總體結果令人滿意， 說明顯微外科手術

有效。

3. 2 腦血管痙攣防治策略 腦血管痙攣是該手術后常出現的并發癥， 據文獻報道其發生率可達17%～60%， 繼發腦水腫和腦梗死可能導致患者殘疾或者死亡， 其發生的根本原因是紅細胞釋放血管收縮物質， 使動脈平滑肌痙攣， 預防方法主要是通過盡快清除蛛網膜下腔出血[6-10]。術后引流7 d， 維持尼膜同泵注2周可縮短痙攣的持續時間。

總之， 顱內動脈瘤的顯微外科手術治療需注意各種注意事項， 做好腦血管痙攣的預防， 以使患者順利出院。

參考文獻

[1] 夏熙雙， 牛光明， 張鵬遠， 等. 顯微外科手術在顱內動脈瘤治療中的應用價值. 中華老年醫學雜志， 2015， 34（4）：362-364.

[2] 陳軍輝， 王玉海， 楊理坤， 等. 手術治療高級別顱內動脈瘤合并血腫的預后因素分析. 中華神經外科雜志， 2015， 31（2）：158-160.

[3] 張五中， 常文海， 張俊杰， 等. 顱內動脈瘤破裂合并腦內血腫的診治體會. 中華神經醫學雜志， 2014， 13（4）：405-406.

[4] 芮奕峰， 徐德明， 萬默各， 等. 顯微外科手術治療顱內動脈瘤70例的臨床研究. 中國現代醫生， 2011， 49（4）：104-105.

[5] 劉立軍， 方培海， 李斐， 等. 顯微外科手術治療顱內動脈瘤48例. 中國臨床神經外科雜志， 2008， 13（7）：427-428.

[6] 藥天樂， 趙學明， 郝解賀， 等. 顯微外科手術治療顱內動脈瘤141例臨床分析. 中西醫結合心腦血管病雜志， 2013， 11（8）： 1023-1024.

[7] 房正華， 方耀春， 馬寶林， 等. 顯微外科手術治療顱內動脈瘤96例療效觀察. 中國臨床神經外科雜志， 2010， 15（12）：744-745.

[8] 賀小望， 康建華， 錢穎玲. 腦動脈瘤顯微手術治療及腦血管痙攣的防治. 基層醫學論壇， 2015（22）：3070-3071.

[9] 陳謙學， 吳立權， 劉仁忠， 等. 顱內動脈瘤的顯微手術治療. 中國臨床神經外科雜志， 2008， 13（7）：388-390.

[10] 闕雙林， 林才厚， 劉天慶， 等. 顯微手術治療顱內動脈瘤60例報告. 中國臨床神經外科雜志， 2011， 16（1）：8-10.

[收稿日期：2017-10-16]endprint