新醫改第十年，仍處于深水區

與巨額財政投入相伴的，是衛生總費用的迅速上漲。居民實際自付費用也增加了，“醫保報銷的費用不足以抵消增加的費用”。

“分級診療這個方向肯定是對的，但短期內馬上下沉到社區并不容易，因為家庭醫生還是比較缺。”

“只要醫院還在創收，所有改革成效都會被抵消掉。”

“怎么保證醫務人員有合理的收入，這個很重要，畢竟醫生是醫改主體。”

南方周末記者 柴會群 譚暢

南方周末實習生 鄭可書

2018年是新醫改推進的第十年。2009年3月，以中共中央、國務院公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》為標志，新一輪醫改正式啟動。

2016年8月，在時隔20年后召開的最高規格的全國衛生與健康大會上，中共中央總書記習近平強調，醫藥衛生體制改革已進入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期。

作為一項世界性難題，中國的新醫改取得了哪些成績，還有什么不足，民眾獲得感如何？南方周末記者采訪了全國兩會部分代表委員和相關專家，對過去9年的新醫改進行了回顧和梳理。

代表委員：醫改“永遠在路上”

新醫改啟動時，提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標，和“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

9年過去了，兩個目標的實現程度如何？被問及這個問題時，全國政協委員、北京大學醫學部主任助理吳明表示“太難回答”。

“10年了，（有人會問）抗戰都勝利了，你們到底做了什么？”吳明說，“（我們）確實在做，包括公共衛生之類，那都是世界上獨一無二的……還有大范圍的公共健康干預，那都是別的國家做不到的。”

吳明認為，一方面，醫改9年來取得了很大成效，比如建立了全世界最大的醫療保障網，在制度層面實現了十幾億人的全覆蓋；但另一方面，醫改所要解決的問題是幾十年長期積累的，涉及方方面面，影響因素眾多，解決起來還需要一個過程。

全國政協委員、北京市衛計委原主任方來英認為，新醫改“當然成功”。不過，他用“永遠在路上”來形容醫改進程，“還有許多問題亟待解決”，“歷史仍然是螺旋前進的”。

全國人大代表、丹東市第一醫院副院長金京哲也認為，醫改“永遠在路上”。他說，“看病貴、看病難”問題已在很大程度上得到解決，因病致貧現象比以前少了，但也還存在一些問題，如公立醫院如何保證公益性，如何讓最底層的老百姓花最少的錢治好病。

2018年3月2日下午，全國政協十三屆一次會議大會新聞發言人王國慶在回答記者提問時，肯定了新醫改取得的成績，也坦承面臨很多問題和難題，如“看病難、看病貴”問題還沒有根本解決，很多社區醫院還沒有成為“身邊的醫院”，過度用藥現象依然存在，騙取國家醫保資金事件時有發生。

“老百姓的獲得感是有的。”北京大學中國健康發展研究中心主任李玲長期研究醫改問題，她在接受南方周末記者采訪時認為，新醫改取得了不少成果，特別是新農合推動后，對農民的就醫改善比較大；但對比政府財政投入的力度，這種獲得感“還有距離”。

對于“看病難”，李玲認為主要還是體現在看病“無序”上，“搞不清楚去找誰看，一有病直奔最好的醫院，找最好的大夫，肯定難。”而“看病貴”主要是因為醫療費用上升速度太快，雖然報銷比例在增加，但老百姓的個人負擔仍在加重。

李玲特別提到春節前傳播甚廣的《流感下的北京中年》一文，“（作者）就是我們北大的畢業生，在金融機構工作，年薪非常高，就因為一場流感被打回原形。”李玲說，“那個文章讓整個中等收入群體人心惶惶，沒有安全感了。”

政府投入加大病人負擔未減

9年前的新醫改，是在“政府投入嚴重不足”的輿論背景下啟動的。

據公開報道，新醫改啟動后，政府加大財政投入力度，三年內計劃新增財政投入8500億元人民幣，其中主要用以補供方（即醫療機構）。醫改前四年，政府財政對醫療衛生的累計投入達2.24萬億元。

此外，2016年，由世界銀行牽頭對中國所做的一份醫改研究報告（以下簡稱“世行醫改報告”）顯示，2000年以來，政府公共財政對衛生投入的增長率高達15%以上，遙遙領先于包括美國、日本、英國等在內的42個國家和地區。醫療衛生支出占政府財政總支出的比重，從2010年的6%提高到2015年的6.8%。

而對于“政府投入”如何定義，學術界存有分歧。醫改研究專家、中國社科院研究員朱恒鵬曾撰文認為，中國龐大的社會醫療保險屬于強制繳納且專款專用，與稅收并無本質區別，理應與政府的財政支出一起計入醫療公共投入。

按照朱恒鵬的計算方式，中國的公共衛生投入并不低。以2007年為例，政府財政對衛生服務的投入占衛生總費用的比例不到20%，但如果計入醫保等社會支出，公共衛生總支出則占到衛生總費用的一半以上。

據朱恒鵬介紹，新醫改前8年政府在醫療衛生方面的財政總投入為8.7萬億，加上醫保，公共衛生的總投入達15萬億。他在一篇文章中寫道：“中國政府對于醫改的投入不是太少，而是太多了。”

與巨額公共投入相伴的，是衛生總費用的迅速上漲。國家衛計委的數據顯示，2016年全國衛生總費用為4.6萬億元，占GDP的6.2%。這一比例仍遠低于美國（18%），但已超過新加坡和香港地區。而美國的醫療被世界銀行行長金墉認為并不成功，其醫療支出中30%-40%的費用都是不必要，甚至是有害的。

世行醫改報告稱，過去二十多年間，中國衛生總支出增長至原來的14倍，年均增長超過17%，大大超過同期GDP增幅。報告稱，如果不進行深化改革，到2035年，中國的衛生支出占GDP的比重將達9%以上。

“上升得實在太快了，太可怕了，”李玲說，“醫療費用是社會成本，從美國的教訓可以看出來，醫療費用上升這么快，經濟增長的成果都被它吞噬掉了。”

世行醫改報告還指出，雖然自付費用在衛生總費用中的比重從2001年的60%大幅下降到2014年的31%，但因為衛生總費用的上升，“實際自付費用也增加了”，“醫保報銷的費用不足以抵消增加的費用”。

朱恒鵬的研究也顯示，農村居民個人自費的醫療費用、醫療保健費用（包括自費買藥、買保健品等）占家庭消費總支出的比重，從2009年的7.2%提高到2017年的9.2%；城市居民的費用比重雖經歷了一次下降（2009年-2013年），但2016年又恢復到了2009年的自費負擔水平。

“控費”成為新醫改后期的重要內容。2015年10月，國家衛計委、國家發改委等五部門專門下發文件，要求控制公立醫院醫療費用的不合理增長，并將其作為深化醫改的重要目標和任務。2017年4月，國家衛計委等七部門發文，要求2017年全國公立醫院醫療費用的平均增長幅度控制在10%以下。

5億家庭醫生爭議背后：分級診療尚未實現

2017年12月，新華社一則“我國超5億人有了家庭醫生”的消息，使得“家庭醫生”一詞更廣泛地進入公眾視野。

在新醫改中，建立分級診療體系、實現有序就醫是一項重要任務。而家庭醫生被認為是實現分級診療的關鍵。

家庭醫生也被稱為全科醫生。在英、美等發達國家，民眾大都有自己的家庭醫生，后者被形容為民眾的“健康守門人”，同時對政府控制醫療費用也至關重要——病人看病首先要找家庭醫生，只有病情嚴重時才到醫院，且須經家庭醫生轉診。全國政協委員、北京西苑醫院副院長徐鳳芹告訴南方周末記者，國外的一些大醫院就沒有門診。

“分級診療是中國人原創的，國外學的我們，農村的赤腳醫生，城市里的廠醫，其實就相當于現在的家庭醫生，”李玲說，“咱們自己把它丟了。”

過去，在市場化導向下，中國曾經的分級診療體系被打破，基層醫療機構服務能力嚴重削弱，民眾無論大病小病都習慣到醫院特別是大醫院看，形成“大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀”的狀況。新醫改的初衷之一，就是強化基層醫療機構，進而重建分級診療體系。

在新醫改中，基層醫療機構曾推行“收支兩條線”改革，即醫院收入全部上收政府，開支則由財政撥款，由此保證醫療行為不受經濟利益影響，讓醫生專心看病。但據一位當年深度參與新醫改討論的專家介紹，推行收支兩條線后，因為在實踐中“管得過死”，醫生的積極性沒有被充分調動起來，反而有更多患者往大醫院跑。

“醫生干多少活都拿這么多錢，他（她）有積極性嗎？而且多跟病人接觸的話還有醫患矛盾，所以醫生在這種情況下能不看就不看，能看輕的就看輕的，稍微重一點就告訴病人說對不起我看不了，說你別耽誤了，那病人一聽嚇死了，趕緊跑大醫院去了。”吳明向南方周末記者解釋。

醫院管理專家、原廣州軍區聯勤部研究員閻惠中認為，收支兩條線推行不利的主要原因是醫務人員薪酬制度改革不到位。“收上去容易，支出不好辦。發給醫生多少錢？標準不好定。把它100萬收上去了，給它50萬還是70萬？搞不下去了。”

徐鳳芹告訴南方周末記者，現在有的社區醫院已經“開了口子”，試行績效制，不再搞收支兩條線。但有的病人還是喜歡到三甲醫院看，看完了再到社區醫院開藥，“社區醫生忙著開藥呢”，“（病人）血壓高了（社區醫生）控制不了了，又去三甲醫院了”。

不過，徐鳳芹也看到好轉的跡象。據其介紹，作為一家三甲中醫院，去年西苑醫院的門診量前所未有地下降了10%。徐鳳芹分析發現，門診量減少最大的是呼吸科，說明“看感冒的少了”，而“看心腦血管病的，看腫瘤的病人多了”，“三甲醫院干三甲醫院（該干）的事了”。而這種現象并非僅僅出現在西苑醫院。徐鳳芹介紹說，據不完全統計，北京市所有三甲醫院去年的門診量平均減少了12%。

“分級診療這個方向肯定是對的，但短期內馬上下沉到社區并不容易，因為家庭醫生還是比較缺。”金京哲對南方周末記者說。

公立醫院改革：逐利機制破除難

新醫改由三部分組成：醫療衛生體制改革、醫藥流通體制改革和醫療保障制度改革。其中，公立醫院改革被公認為是醫療衛生體制改革中的重點和難點，主題是遏制“創收”。

“只要醫院還在創收，所有改革成效都會被抵消掉。”李玲對南方周末記者說。據她介紹，公立醫療機構創收現象始于上世紀八十年代，當時的大環境是改革開放初期，國家財政困難，醫療衛生要為經濟改革讓路，學校、醫院等都要創收，是特殊時期的一個短期政策，“后來學校都不創收了，只有醫院還在創收”。

醫院創收主要是通過將醫生開單與個人收入相掛鉤作為手段。1988年5月17日，原衛生部機關報《健康報》頭版頭條刊文認為，“創收提成”是提高醫務人員待遇的可行辦法。廣東省衛生廳原副廳長廖新波認為，公立醫院創收提成的“號角”是從這里吹響的。

新醫改啟動之初，公立醫院的創收提成機制已經運行了20年。而公立醫院如何改革，也成為新醫改面臨的焦點問題。

據前述不愿透露姓名的醫改研究專家透露，新醫改啟動前，也曾打算在公立醫院中實行收支兩條線，但受到醫院特別是大醫院的反對，而政府能否負擔大醫院的開支也是問題。最終，收支兩條線改革僅在基層醫療機構中實施。

2015年4月，中央全面深化改革領導小組第十一次會議首次提出“破除公立醫院逐利機制”。《經濟日報》評價此舉為“直指公立醫院改革的核心”，是“解決群眾‘看病難、看病貴的關鍵”。

而在李玲看來，實踐中破除公立醫院逐利機制的主要動作是，取消醫院的藥品加成。但此舉只是取消了“以藥養醫院”，在醫生層面上沒有變，公立醫院的逐利機制也沒有變，“開藥的是醫生，而醫生那支筆的激勵機制并沒有變，藥品回扣照樣存在，同時檢查費用上去了”。

據李玲介紹，藥品加成政策從上世紀50年代時就有了，醫院通過藥品加價15%來彌補各種成本，但到上世紀80年代之前醫院都沒有開大藥方，因為那個時候的醫院是真正的公立醫院，運營是由財政保障的。

薪酬改革：多少才算合理？

為破除公立醫院逐利機制，相關部門明令嚴禁醫院給科室和醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。

在李玲看來，在強大的利益驅動機制作用下，這樣的措施起不了多大作用。

她認為，醫務人員應該由國家養起來，收入要遠高于公務員，這樣在看病的時候才不會想著開這個藥能賺多少錢，做這個檢查能賺多少錢。

據閻惠中觀察，通過近幾年來的醫改，醫院“開單提成”的問題“解決了一點”，但還沒有根本上改觀。“醫院變成不給具體開單的醫務人員提成了，但是給所有開單的醫務人員提成，從總收入中給大家發績效。”

閻惠中認為，公立醫院改革中最難的就是醫務人員薪酬改革，目前這項改革還沒有真正啟動，最主要的問題是收入標準不好定。他認為，普通醫務人員與技術骨干之間的收入差距已經拉得很大。“老專家你給他多少錢？給多了政府拿不出，給少了他不干。”

在閻惠中看來，雖然很多醫生仍說待遇低，但仔細算的話不算低。“現在一個小醫院招聘專家登廣告，也是年薪幾十萬、上百萬。”

5年前，山東省立醫院手術室護士長李亞男（化名）被深圳港大醫院以年薪40萬元的高薪“挖走”，還上了報紙。不過，據李亞男介紹，5年之后，無論在深圳還是濟南，她的年薪水平都已失去競爭力。

醫務人員目前的薪酬怎樣？吳明認為，在公立醫院已經不是太大的問題，但在基層還是最大的問題。“（基層醫務人員）激勵上不去的話，病人就算下去了，醫生也會把病人推上去。”

方來英則表示“很難評價我們醫務人員的水平”，“我覺得我工資也低，”他說，“這種問題你問我不成，因為北京是一個很特殊的城市。”

徐鳳芹告訴南方周末記者，西苑醫院2017年實行了新的績效考核辦法，醫生的獎金收入完全不跟科室收入掛鉤。2017年醫院的總收入基本上與上年持平，而過去每年都是兩位數增長。徐鳳芹擔心，因為醫院收入沒增加，如果國家不補的話，2018年可能就漲不了工資。而往年醫生的收入是隨著醫院總收入的增長而上漲的。

徐鳳芹對北京即將開展的醫院薪酬制度改革非常關心，“怎么保證醫務人員有合理的收入，這個很重要，畢竟醫生是醫改主體。”她說。