綜合干預對社區糖尿病前期人群糖尿病及心腦血管事件發生的影響

周祖勇　梁金花　吳宇東

[摘要]目的 探討綜合干預對社區糖尿病前期人群糖尿病及心腦血管事件發生的影響。方法 選取2013年10月我院社區衛生服務中心的六個社區（從已進行慢性病防治調查的十二個社區中隨機選取）的符合糖尿病前期診斷人群作為研究對象，共712例。隨機選取其中的三個社區（366例）作為強化干預組，另外三個社區（346例）作為對照組。強化干預組人群按照強化干預方案進行干預，對照組人群采用常規治療模式。比較兩組干預前后的空腹血糖、餐后血糖、三酰甘油、膽固醇、腰圍、臀圍及血壓水平，比較兩組心腦血管病事件的發生情況。結果 干預前，兩組的腰圍、臀圍、血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，強化干預組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、膽固醇及收縮壓明顯低于本組干預前，差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組的空腹血糖、餐后血糖、收縮壓高于本組干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。干預后，強化干預組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。強化干預組進展為糖尿病的發生率（9.02%）明顯低于對照組（16.47%），差異有統計學意義（χ2=10.73，P<0.01）。強化干預組心腦血管病事件總發生率（3.28%）明顯低于對照組（7.80%），差異有統計學意義（χ2=6.33，P=0.012）。結論 對糖尿病前期人群有針對性進行強化干預可延緩或阻滯轉化為糖尿病，可降低這類人群心腦血管事件的發生，可為社區人群心腦血管病的防治提供一種新的策略。

[關鍵詞]糖尿病前期；社區人群；心腦血管事件；干預

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0047-04

[Abstract]Objective To investigate the effect on diabetes mellitus and cardio-cerebrovascular events by comprehensive intervention in the community people of pre-diabetes.Methods In October 2013，people diagnosed with pre-diabetes in the six communities （randomly selected from the 12 communities that had been surveyed for chronic disease control） of community health service center in our hospital were selected as subjects，a total of 712 cases.Three communities （366 cases） in the six were randomly selected as the enhanced intervention group，and the other three communities （346 cases） were selected as the control group.The intervention group was treated with enhanced intervention，and the control group was treated with routine treatment.The fasting blood glucose，postprandial blood glucose，triacylglycerol，cholesterol，waist circumference，hip circumference and blood pressure were compared before and after the intervention of the two groups，and the incidence of cardio-cerebrovascular disease of the two groups were compared.Results Before intervention，the waist circumference，hip circumference，blood glucose，systolic blood pressure，cholesterol and triacylglycerol were compared in the two groups，the differences were not statistically significant （P>0.05）.After intervention，the waist circumference，fasting blood glucose，postprandial blood glucose，cholesterol and systolic blood pressure of the enhanced intervention group were significantly lower than those of before intervention，the differences were statistically significant （P<0.05）.The fasting blood glucose，postprandial blood glucose and systolic blood pressure of the control group were significantly higher than those of before intervention，the differences were statistically significant （P<0.05）.After intervention，the waist circumference，fasting blood glucose，postprandial blood glucose，systolic blood pressure，cholesterol and triacylglycerol of the enhanced intervention group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of progress from pre-diabetes to diabetes of the enhanced intervention group （9.02%） was significantly lower than that in the control group （16.47%），the difference was statistically significant （χ2=10.73，P<0.01）.The total incidence of cardio-cerebrovascular events of the enhanced intervention group （3.28%） was significantly lower than that in the control group （7.80%），the difference was statistically significant （χ2=6.33，P=0.012）.Conclusion Targeted community comprehensive intervention is more effective to prevent or delay of progress from pre-diabetes to diabetes than conventional treatment，and to reduce the incidence of cardio-cerebrovascular events in the people of pre-diabetes，too.So it can provide a new strategy for the prevention of cardio-cerebrovascular diseases.endprint

[Key words]Prediabetes；Intervention；Community population；Cardio-cerebrovascular events；Intervention

近年來，隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，人們的飲食習慣、生活行為方式均發生了巨大的改變，因此，我國糖尿病及其前期人群的發病率急劇上升，其并發的心腦血管病的風險也日益上升。據“中國心臟調查”研究發現[1]，中國冠心病患者的糖尿病前期和糖尿病患病率約為80%，其中絕大多數成人為空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）或糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）。糖尿病前期是介于正常血糖和糖尿病之間的病理狀態，包括空腹血糖受損和糖耐量減低。有研究報道稱，10年內糖尿病前期人群發生糖尿病及心血管疾病風險明顯升高[2-3]，因此對糖尿病前期人群的干預治療是必不可少的。本研究選取六個社區糖尿病前期人群作為研究對象，通過對社區糖尿病前期人群進行強化干預，分析干預前后各項有關指標變化，評價干預效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月我院社區衛生服務中心的六個社區（從已進行慢性病防治調查的十二個社區中隨機選取）的糖尿病前期人群作為研究對象。六個社區所有糖尿病前期人群中符合糖尿病前期診斷的共712例（年齡20～75歲）。納入標準：符合2013中國糖尿病防治指南的診斷標準[4]，即納入患者存在IFG與IGT，單純IFG是指：6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L；單純IGT是指：空腹血糖<5.6 mmol/L，7.8 mmol/L≤餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L；IFG/IGT是指：6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L。排除標準：患有嚴重精神神經疾病者；嚴重心腦血管疾病史者；不能正常交流者；慢性肝腎功能不全者。隨機選取三個社區的366例糖尿病前期人群作為強化干預組，男227例，女139例，平均年齡（50±16.36）歲；另外三個社區的346例糖尿病前期人群作為對照組，男223例，女123例，平均年齡（51±15.46）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經鶴山市人民醫院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

強化干預組人群按照強化干預方案進行干預，具體包括：在人群中實施促進健康、改善生活不良行為的干預措施，超重和腹部肥胖者指導其進行運動鍛煉、飲食控制和減輕體重，減少或逆轉靶器官損害，預防心腦血管事件的發生。具體措施如下：①健康生活方式宣教。根據我院社區服務中心的前期調查，得出社區糖尿病前期人群的健康狀況，針對糖尿病前期人群存在的心腦血管病行為的危險因素進行干預。調查結果顯示，與行為危險因素有關的危險因素主要是肥胖、飲酒、不合理膳食等，這些行為危險因素是可干預的因素。對社區的這類人群宣講糖尿病合理膳食模式，同時培訓社區醫務人員的業務水平，在干預社區的醫療單位、居委會、小區等利用展牌、板報、櫥窗、音像設備、手機APP公眾健康微信號等進行宣教，目的是為了促成其行為和生活方式的改變。②加強社區衛生服務。納入研究的人群每月測1次指尖末梢血糖（餐前或餐后），合并高血壓病患者每月測兩次以上血壓，并且全程跟蹤、定期隨訪、指導其服用降壓藥物。在隨訪期間，根據患者的綜合情況加用二甲雙胍或拜糖平，或二者聯用治療。注意控制血糖水平。③量化運動，個體化的有氧運動指導。如肥胖者，指導其飯后步行45～60 min有氧運動。每周至少3次，運動強度中等，不宜空腹運動和運動量過大。2015年10月強化干預終止。

對照組人員采用常規治療模式。根據患者的綜合情況予以口服拜糖平或二甲雙胍，或二者聯合治療，未進行飲食控制、糾正不良生活方式等綜合干預。對該組糖尿病前期人群每月測1次指尖末梢血糖（餐前或餐后），合并高血壓病患者每月測兩次以上血壓，并且指導用藥和調整藥物劑量。

兩組人群在干預前后均經過問卷調查收集相關資料，如：年齡、性別、文化程度、生活方式和日常行為因素等，并測量身高、腰圍、臀圍、血壓、空腹血糖、餐后血糖、三酰甘油及膽固醇。并且在研究時間內隨時記錄入選人群心腦血管病事件的發生情況。建立社區防治監測檔案數據庫，將社區糖尿病前期人群的健康行為信息、空腹血糖、餐后血糖、三酰甘油、膽固醇檢查結果及血壓、腰圍檢查結果輸入計算機并對其進行統計分析，通過分析發現存在主要健康危險因素，提出其防治意見。另外，對干預過程中發生的心腦血管病事件必須登記：①非致死性并發癥，如腦卒中、腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發作、冠心病等作登記。②死亡，如因腦卒中、心力衰竭、心肌梗死等死亡者，均按統一死亡登記表登記。心腦血管事件須經本課題組確認并評估，其診斷標準參照文獻[5-6]。

1.3觀測指標

比較兩組干預前后的空腹血糖、餐后血糖、三酰甘油、膽固醇、腰圍、臀圍及血壓水平，比較兩組心腦血管病事件的發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組干預前后腰圍、臀圍、血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油的比較

干預前，兩組的腰圍、臀圍、血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，強化干預組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、膽固醇及收縮壓明顯低于本組干預前，差異均有統計學意義（P<0.05），但臀圍、三酰甘油與本組干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，對照組的空腹血糖、餐后血糖、收縮壓高于本組干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。干預后，強化干預組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。endprint

2.2兩組人群進展糖尿病情況的比較

強化干預組有33例（9.02%）進展為糖尿病，對照組有57例（16.47%）進展為糖尿病。強化干預組進展為糖尿病的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=10.73，P<0.01）。

2.3兩組心腦血管事件發生情況的比較

強化干預組心腦血管病事件總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.33，P=0.012）。強化干預組的冠心病事件發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.40，P<0.05）。強化干預組的腦卒中和心力衰竭事件發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

隨著人們生活水平的提高，2型糖尿病的發生率明顯增高。而糖尿病前期是幾乎所有2型糖尿病都要經過的階段[7]。目前有多項研究提示，糖尿病前期也是大血管病變和微血管病變的獨立高危因素[8]。糖尿病前期患者的癥狀多不明顯，有時僅有輕度乏力、口渴，且常伴有多重危險因素（如高血壓、高血脂、高體質指數等），在明確診斷之前就可能發生大血管和微血管并發癥。因此在糖尿病前期階段進行綜合多因素強化干預可以延緩或阻滯進展為2型糖尿病，也是降低心腦血管并發癥的關鍵。我國大慶的相關研究證實了對糖尿病前期人群進行綜合干預對預防大血管以及微血管病變有積極的影響[9-10]。本研究結果提示，干預后，強化干預組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、膽固醇及收縮壓明顯低與本組干預前，差異均有統計學意義（P<0.05），但臀圍、三酰甘油與本組干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。這說明綜合干預對于糖尿病前期人群的血糖及危險因素控制有比較肯定的效果，這一結論與目前國內的報道一致[11]。對照組的血糖、餐后血糖、收縮壓高于本組干預前，差異有統計學意義（P<0.05），這結果說明未進行綜合干預的人群進展為糖尿病的風險明顯高于綜合干預組。干預前，兩組的腰圍、臀圍、血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，強化干預組的腰圍、空腹血糖、餐后血糖、收縮壓、膽固醇及三酰甘油均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。并且強化干預組進展為糖尿病的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=10.73，P<0.01），這一結論與目前國內報道[12-14]一致，提示綜合干預對糖尿病前期人群具有延緩或阻滯其發展為糖尿病的作用。

另外，本研究還對糖尿病前期人群的心腦血管病事件發生情況進行監測，結果提示，強化干預組心腦血管病事件總發生率（3.28%）明顯低于對照組（7.80%），差異有統計學意義（χ2=6.33，P=0.012），說明對人群進行多綜合因素進行干預可降低這類人群心腦血管病事件的發生。強化干預組的冠心病事件發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.40，P<0.05）。強化干預組的腦卒中和心力衰竭事件發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），這也提示冠心病與糖尿病密切相關，糖尿病是發生冠心病的危險因素。由于本研究經費有限，未能對糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等更多觀察指標進行檢測，需要進一步深入研究。

綜上所述，糖尿病前期人群的強化綜合干預，需要有專業人員和家屬參與，需要政府經濟支持，才會取得較理想的效果[15]，在這其中社區衛生機構的作用日益明顯。本研究結果也提示，醫院——社區聯合更有利于提高患者依從性，對糖尿病前期患者實施有效的前期管理和臨床干預，可延緩或阻滯糖尿病前期人群轉化為糖尿病，可降低這類人群心腦血管事件發生，為社區人群心腦血管病的防治提供一種新的模式及策略。

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（收稿日期：2017-09-27 本文編輯：孟慶卿）endprint