剖宮產瘢痕妊娠產婦術后采用不同避孕方式的避孕效果差異

楊彩虹　李勇逵

[摘要]目的 評價剖宮產瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術后分別采用復方短效口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂，IUS）及安全套和安全期避孕三種不同方式進行避孕所產生的不同的避孕效果。方法 選取我院2014年8月～2016年8月收治的121例剖宮產瘢痕妊娠患者，隨機分為三組，分別采用每日口服復方短效口服避孕藥、術后子宮內立即放置IUS及僅用安全套和安全期避孕（對照組）三種不同方式避孕，其中避孕藥組39例，IUS組39例，對照組43例，對三組患者行為期12個月的隨訪，并檢查分析其B超檢查結果、意外妊娠情況以及月經量的增減變化情況。結果 隨訪12個月后結果顯示，服用避孕藥組患者避孕有效率為97.4%，有1例由于漏服藥物導致再發剖宮產瘢痕妊娠（CSP）；IUS組患者避孕效果很好，有效率為100%；對照組避孕有效率為91%，4例發生意外妊娠，其中1例為再發剖宮產瘢痕妊娠，另外3例為宮內妊娠。其中避孕藥組和IUS組避孕有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。B超監測結果顯示，三組患者均未出現切口破裂或損傷的情況，亦無性生活不適主訴。三組患者術后均無月經增多，進一步比較三組月經增減變化情況，術后3、6、12個月月經量均發生減少，且IUS組減少情況明顯高于對照組和避孕藥組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 瘢痕妊娠患者剖宮產后采用IUS以及口服復方短效口服避孕藥避孕效果明顯好于安全套及安全期避孕，安全，可靠，值得推廣使用。

[關鍵詞]剖宮產瘢痕妊娠；清宮術；左炔諾孕酮宮內緩釋系統；復方短效避孕藥；安全期；安全套；避孕

[中圖分類號] R169.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0092-03

[Abstract]Objective To explore the contraceptive efficacy and safety of compound short-acting oral contraceptives，levonorgestrel releasing intrauterine system and condoms after cesarean scar pregnancy curettage.Methods From August 2014 to August 2016，121 patients with cesarean scar pregnancy were randomized into three groups.39 patients in the contraceptive pill group were treated with compound short-acting contraceptives，39 patients in mirena group were placed Mirena （levonorgestrel-releasing intrauterine system） after curettage immediately，and 43 patients in condom group were given condoms contraception.Patients of three groups were followed up to compare ultrasonic examination results，unexpected pregnancy and menstrual flow change.Results Patients were followed up for 12 months.The total effective rates of patients in contraceptive pill group was 97.4%，there was 1 case of recurrent CSP in contraceptive pills group because of forget to take the pills.The total effective rates of patients in Mirena patient group was 100%.The total effective rates of patients in condoms contraception group was 91%.There was 4 pregnancy occurred，including 1 case of recurrent CSP and 3 case of intrauterine pregnancy.The total effective rates of patients in contraceptive pill group and Mirena patient group were significantly higher than patients in condoms contraception group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Ultrasonic examination showed there were no incision rupture or damage and no complaints about asexual life in the 3 groups.There was no increase in the amount of menstruation in the three groups and the decrease of menstruation in the patients of Mirena group was significantly higher than that of the condom group and the contraceptive pill group at 3，6 and 12 months postoperatively，with significant difference （P<0.05）.Conclusion After uterine artery embolization combined with uterine curettage cesarean scar pregnancy patients can take marvelon and Mirena intrauterine contraception，which is safe，reliable，and can benefit patients more，and is better than only using condoms.endprint

[Key words]Cesarean scar pregnancy；Curettage；Levonorgestrel releasing intrauterine system；Compound short-acting contraceptives；Safe period；Condom；Contraception

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是一種比較特殊的異位妊娠，一旦發生十分危險，可導致子宮破裂，產后大出血，嚴重時可危及孕婦的生命[1-2]。目前對CSP的治療主要有以下幾種：子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術，甲氨蝶呤（MTX）聯合B超引導下清宮術以及手術切除治療。臨床發現子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術治療CSP效果較好[3]，但患者治療后仍有可能再次妊娠或再次發生CSP，因此CSP患者治愈后采取有效的方式避孕十分關鍵[4-6]。本文通過探討CSP患者清宮術后采用復方短效口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（IUS）及安全套和安全期避孕三種不同方式的避孕效果差異，為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年8月～2016年8月收治的121例CSP患者，偏向宮腔的先予MTX治療后宮腔鏡下清宮或者電切，外凸型的直接陰式手術切除或者腹腔鏡下切除，根據術后采取不同的避孕方式將其分為三組：避孕藥組（39例，口服復方短效避孕藥）、左炔諾孕酮宮內緩釋分流（IUS）組（39例，術后立即放置IUS）及對照組（43例，采用安全套和安全期避孕），患者均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2避孕方法

避孕藥組：偏向宮腔的先予MTX治療后宮腔鏡下清宮或者電切，外凸型的直接陰式手術切除或者腹腔鏡下切除，治愈標準為患者臨床癥狀、體征消失，生化檢查顯示血HCG降至正常，B超檢查顯示子宮下段切口處包塊消失，術后第1天起口服復方短效口服避孕藥組（通用名：復方炔諾酮片；含量：炔諾酮每片0.6 mg、炔雌醇每片0.035 mg；生產廠家：上海信誼康捷藥業有限公司；生產批號：2011112109），1片/d，周期為22 d，持續服用，服完間隔7 d后繼續服用下一周期。IUS組：子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術治療后立即放置IUS（商品名：曼月樂；規格：20 μg/24 h×52 mg；生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，生產批號：2011102205）。對照組：偏向宮腔的先予MTX治療后宮腔鏡下清宮或電切，外凸型的直接陰式手術切除或者腹腔鏡下切除，術后以安全套及安全期避孕作為唯一避孕方式。

1.3觀察指標

對三組患者進行12個月的隨訪，觀察其避孕效果、B超檢查結果、意外妊娠情況以及月經量的變化（流血天數，衛生巾使用量，低于正常量的一半為量少，多于正常月經量為量多）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者避孕效果的比較

隨訪12個月，避孕藥組患者避孕有效率為97.4%（38/39），有1例因漏服再發CSP；IUS組患者避孕有效率為100.0%（39/39）；對照組避孕有效率為91.0%（39/43），4例發生意外妊娠，其中1例再發CSP，另外3例為正常宮內妊娠。其中避孕藥組和IUS組與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2三組患者隨訪情況的比較

B超檢查結果顯示，IUS組術后1、3個月后未發生環移位，1例發生點滴出血，口服止血藥3周后停止出血。避孕藥組和對照組無明顯異常情況，三組比較，術后3、6、12個月月經量減少比例，IUS組明顯高于對照組和避孕藥組，差異有統計學意義（表2）。

2.3 三組患者發生不良反應情況的比較

三組患者均未出現嚴重不良反應，如體重明顯增加、乳脹、下腹脹痛。三組患者均無性生活不適主訴。三組患者B超檢測瘢痕，無切口破裂及損傷發生。

3討論

目前選用剖宮產的孕婦比例日益增加，并發癥的發生率也隨之增加，對孕婦身心健康造成很大傷害。其中CSP就是一種常見的并發癥。CSP是一種比較特殊的異位妊娠，一旦發生十分危險，可導致子宮破裂，產后大出血，嚴重時可危及孕婦的生命。在目前治療CSP的方法中，子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術效果較好，能夠有效減少術后大出血甚至切除子宮的風險，但該方法費用昂貴，并且也有發生術后并發癥和手術失敗的風險，可能導致術后疼痛、子宮壞死、再次發生CSP、卵巢早衰、術后感染等[7]。因此，術后尋找更加有效的防止CSP再次發生的方法很重要，例如采取有效的避孕措施。目前常使用的避孕措施主要有以下幾種：服用復方短效口服避孕藥、宮內放置IUS，及安全套和安全期避孕。

短效口服避孕藥是由雌激素和孕激素配制而成的復方藥物，通過抑制排卵、改變子宮內膜環境、改變宮頸黏液的性狀、阻止精子穿透、抗著床等機制而達到避孕的目的[8-9]，在我國應用較廣且避孕效果可靠，是一種適合健康育齡女性的常規避孕方式。本研究中服用避孕藥組患者避孕有效率為97.4%，效果比較可靠，但是不服用時生育功能會很快恢復，一旦漏服很有可能導致意外妊娠，必須堅持服用，這也是短效口服避孕藥的一大缺陷。

IUS是活性節育環的一種。塑料材質，T型結構。硅膠囊內含有的活性成分，是52 mg的左炔諾孕酮，可以在體內時刻緩慢釋放5年。IUS是一種孕激素的釋放裝置，可以在子宮腔內緩慢釋放孕激素，從而達到抑制子宮內膜增生的作用。IUS通過每日釋放小劑量的左炔諾孕酮直接作用于宮腔，可以使月經量顯著減少，起到良好的避孕效果[10-12]。其向宮內釋放的藥物劑量是目前節育器中最少的，對卵巢功能影響較小，不影響正常的生育能力。本研究結果顯示服用避孕藥組患者避孕有效率為97.4%，IUS組患者避孕有效率為100%，對照組避孕有效率為91%，進一步比較三組月經改變情況，術后3、6、12個月月經量減少比例IUS組明顯高于對照組和避孕藥組。隨訪情況顯示IUS組無再發CSP病例。endprint

CSP患者術后有約80%在1～2個月內恢復正常排卵，如果不采取有效的措施避孕極有可能再發CSP，對患者造成很大的創傷甚至會影響生育能力。因此專家呼吁術后兩年內盡量避免發生再次妊娠，采取有效的避孕措施十分關鍵[13-15]。

研究表明，瘢痕妊娠患者術后采用宮內放置IUS以及口服復方短效口服避孕藥避孕效果明顯好于對照組避孕，安全有效，是可靠又可逆的避孕措施，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-09-11 本文編輯：崔建中）endprint