亞專業建設能夠推進急診醫學系統發展

潘鋒

由首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、中華醫學會北京分會等共同主辦的“2017朝陽國際醫學大會（CICM2017）”于2017年11月17日至19日在北京召開。在為期3天的會議中，多位中外知名專家學者圍繞呼吸與職業病、急危重癥等領域的重點和難點問題進行了深入探討。北京朝陽醫院急診科主任郭樹彬教授在接受記者采訪時說，急診醫學亞專業劃分建設將有助于提高醫療質量和患者的滿意度，是時代發展的必然趨勢。

建立完善的科學評估體系

郭樹彬教授首先表示，具備“急”的特性的醫學現象，都是急診醫學的工作范疇。急診科是急、危、重癥的初始救治平臺，而不只是聚焦某一個專科領域或方向。他接著說，急診醫學的獨特性在于，有獨特的醫學專業領域，有獨特的專業知識基礎，有自身特點的臨床思維，有自身特點的診療模式，有自身特點的管理模式，這些都是與呼吸、消化、心臟等專科不一樣的。急診醫學專業特征體現在涵蓋了所有疾病的急性期和急性加重期，以北京朝陽醫院為例，急診科的急、危、重癥病人的比例為8∶1至9∶1。急診工作的任務是“三保”：保命、保器官功能、保遠期生存；“三緊急”：緊急評價、緊急復蘇、緊急支持。因此，在臨床思維模式上不同于專科思維。急診科在緊急救治過程中要弱化臨床的診斷，最為緊迫和重要的是加強病人病情的評估，開展綜合的、立體的、多器官和多系統的綜合評估，各臟器系統功能反復評估，綜合判斷病情。

郭樹彬教授說，當病人、尤其是危重病人被送到急診室的時候，首先要做的是對病人病情的科學評價和評估，病情是輕是重，患者是死是活。要從全身到局部系統地分析和看待一個病人，要兼顧多個器官系統功能和內環境的評估，這才最接近病人的真實世界。一個完善的科學的評估體系則包括了呼吸系統功能評估體系、循環系統功能評估體系等。

呼吸系統功能評估體系包括，氣道通暢、急診支氣管鏡、呼吸力學監測（呼吸壓力、肺順應性、通氣相應阻力、呼吸功能等）、呼吸功能監護（經皮血氧分壓、氧飽和度、二氧化碳分壓監測、呼吸末二氧化碳等）以及呼吸相關的血液內環境監測，如血氣等。

循環系統功能評估體系的內容包括從無創到有創。無創血流動力血監測（無創心電圖和血壓監測，患者臨床癥狀和體征）；超聲心動圖、阻抗法心功能監測、超聲多普勒心輸出量監測。有創血流動力血監測，包括有創動脈血壓監測，中心靜脈壓（CVP）監測，肺動脈漂浮導管（PAC）、picco監測等。

此外，神經系統功能評估體系，泌尿系統功能評估體系，內環境系統功能評估體系，CT、核磁、血管造影等影像結構評估體系和免疫系統功能評估體系等對急診醫學也十分重要。建立完善的評價體系，意味著急診醫學學科發展的進步，而急診醫學的評估評價體系，并不是把某一項技術作為學科進展。

器官系統功能支持十分重要

郭樹彬教授強調：“在急診科，救命是最基本的。因此要求急診醫生在臨床處置過程中重視每次急診發生的啟動因素，如創傷、感染、休克等，但不管是什么啟動因素，都會造成局部或全身的系統改變，所以，在病人搶救過程中，器官系統功能支持是十分重要的。”好的急診科是什么？郭樹彬教授認為，最先進的急診科就是最危重的疾病在這里，從評價到處理到治療都有能力和辦法解決。如果急診科因為某些關鍵性的儀器設備沒有配置，或技術技能不足而無法解決臨床問題，那么這個城市、這個地區急診科的能力和水平就是有缺陷的，這與患者發病地域無關。

郭樹彬教授說，在救命的同時，急診要以提高臨床質量為目標。很多時候雖然病人救活了，但機體器官功能形成了永久的損害，甚至致殘，那么這種臨床救治水平就是極不理想的。因此，不能以患者搶救成功率來定義急診科的質量，要在保住患者生命的同時，盡力保住患者的器官系統功能和遠期的生活質量。郭樹彬教授認為，隨著年齡的增長，疾病已經不是單純的疾病，而是衰老的表現形式，每個老年人每發生一次疾病的器官都會受累，受累之后器官就會加速衰老，反復發病，發病的次數越多距離死亡就越近。當患者心跳驟停了，其他器官系統功能隨后就會發生衰竭，急診就要做器官系統功能的緊急復蘇；器官復蘇之后還要讓病人生存下去，就需要急診進行綜合的器官系統功能緊急支持，而不是長程的生命支持。

郭樹彬教授強調，急診科的呼吸系統、循環系統、神經系統等器官功能支持體系建設十分重要。完善的綜合器官系統支持體系包括：呼吸系統功能支持體系，如氧療、氣道濕化、機械通氣；循環系統功能支持體系，如容量復蘇、血管活性藥物、正性肌力藥物等；神經系統功能支持體系；泌尿系統功能支持體系，腎臟的液體復蘇、腎臟替代等；胃腸應警惕應激性潰瘍；內分泌應控制血糖，目標血糖上限≤10 mol/L。一部分病人還要關注到腎上腺皮質激素、甲狀腺素、利鈉相關激素水平的調節。血液系統應關注止凝血相關成分調整，預防深靜脈血栓；神經肌肉系統，當無ARDS的患者盡量避免使用神經肌肉阻滯劑。此外，內環境系統功能支持體系、免疫系統功能調節、營養支持也都是十分重要的，營養是治療所有疾病的基礎。

郭樹彬教授說，急診醫學的理念首先強調的是以病理生理學為基礎的綜合診斷，而不是完全機械地按照ICD10的臨床標準去診斷；其次是患者的發病始動因素、年齡、機體基礎條件、用藥情況和免疫功能狀態等都不盡相同，如ARSD發生的原因很多，用同樣一種模式或一種方法去搶救ARSD病人，顯然是不正確的，因此對病人進行個體化診療十分重要。隨著現代科學技術的發展，如利用基因診斷分析技術就有可能對疾病的發生、發展和預后判斷提供有價值的參考，從而有針對性地使用相應的臨床綜合技術，使治療更接近患者的真實世界，取得更好的效果。

完善的科學評估體系和器官功能支持體系是病人得到康復的最重要的條件。郭樹彬教授用三點凝練了急診醫學相關疾病的診斷及治療：第一、明確引起急性病理生理學變化的致病因素或誘因；第二、評價致病因素所導致的局部及全身器官系統損害的情況；第三、控制和去除致病因素的同時，綜合治療、支持局部及全身的器官系統功能。但郭樹彬教授坦言，目前中國大多數基層醫院的急診科缺少系統的評價體系和綜合的器官系統功能支持體系，很多重癥病人并不能得到完善和系統的治療。endprint

急診感染與專科感染不同

郭樹彬教授說，為什么要把急診感染看的這么重要呢？因為呼吸科治療的感染是呼吸道感染，是一個機體局部的疾病，但作為感染專業，只會治療呼吸道感染還是遠遠不夠的。急診感染醫學的診療范疇既有局部感染，如急性呼吸道感染性疾病、急性循環系統感染性疾病，急性腹腔感染性疾病、局部組織、器官感染，傳染性疾病等，也有急性全身性感染，因此，將急性感染醫學作為亞專業學科建設邏輯上是完整的。急診感染醫學從輕到重、從局部到全身等一系列感染都可以在急性感染醫學體系中完成，建設急診感染醫學亞專科體系十分重要。

郭樹彬教授認為，感染在急診很多見，是很多急診疾病的啟動因素或誘發因素，即使發病時沒有感染，隨著細菌的移位、污染都可以造成新的感染，在原來的基礎上發生新的問題。我國急診科建立30多年最大的缺陷是絕大多數醫生對感染的相關知識還不了解、不熟悉，難以把急診感染作為一個體系去建設。2013年，郭樹彬教授等在海南成立了我國第一個急性感染聯盟，聯盟包括60多位來自急診科的專家，我國急診感染學科體系建設開始起步，近年來，聯盟通過多種途徑普及急性感染的相關知識和理論。

郭樹彬教授介紹，急性感染醫學是指新近突發的致病微生物進入機體或體內微生物移位，致病微生物與人體發生相互作用，進而引起急性感染所導致的急性病理生理學變化。急性感染性疾病不僅包括了傳統的傳染病和寄生蟲病，而且還包括了一般情況下對健康人并無危害的條件致病菌的急性感染。急性感染是急診疾病的重要原因或誘因，是重癥疾病的一個重要誘因和啟動因素；病變涉及感染局部或全身；病人基礎條件與機體對病原微生物的反應決定預后。因此，急診感染醫學與急診臨床相似，需要整體的臨床思維，要有整體和系統性的思維，不僅僅考慮到致病微生物的直接毒性作用，還要強調致病微生物與機體的相互作用、作用的結果，以及產生的一系列病理生理學變化。

因此，急診感染醫學亞專業與傳統科室不同，不等于呼吸科，也不等于呼吸科+感染科。急診感染的形成機制是感染所誘發的炎癥反應和繼發的抑炎反應，因為急診病人病情不同、基礎條件的復雜性，臨床資料多樣，病人伴有多器官、多系統同時受累，此時的急診感染與單獨某個器官的感染是完全不同的，尤其是當重要器官系統受累的時候，急診病人感染的重癥程度也是完全不一樣的。急診感染與專科感染的不同之處體現在急、危、重感染，特殊人群感染，慢性疾病急性加重感染等，這就要求急診感染醫學要具有臨床的系統性思維、更廣的感染疾病譜，研究對象更明確，可快速診斷治療等特點。盡管急診感染醫學作為一個單獨的亞專科其邏輯是完整的，但目前急性感染亞專科國內外均未建立。

郭樹彬教授介紹，急診感染的病情特點是：缺少臨床資料，反應時間不足，病情不斷變化，綜合情況復雜，這也就決定了急診的抗感染方式是早期的經驗治療。急診科患者病情復雜，多系統疾病共存，伴有慢性支氣管炎、糖尿病、慢性腎功不全等基礎疾病。入住急診科病房的患者，病情危重，常常合并有呼吸衰竭和意識障礙、腎功能不全等。同時，急診科室也是院內感染高發的區域之一，一是急診科患者構成復雜，不同病種，不同病程，不同年齡的患者集中在急診科，使急診科污染細菌的機會和復雜性增加。二是人員密度高，流動性大。除病人本人外，還有大量的陪護家屬，人員集中于狹小的就診空間，導致空氣總含菌數增加，且進行定時和徹底有效的消毒困難。三是急診科是醫院處置各種外傷最集中的場所。大多為開放性污染傷口，加上各種監測、診療技術的應用，使侵入性創口增加，導致感染。此外，各種監測和儀器設備及其管道如果消毒不適當或不徹底，也會造成感染。

郭樹彬教授強調，急診感染醫學的關注點是：不應過度重視急診病人的診斷，要重視它的啟動因素；注重引起病理生理學緊急變化的原因；重點評價急診病人的急性病理生理學變化；從全身和系統角度考慮臟器功能平衡；要對病人的危險程度進行分層；注重指南、共識和個體化治療方案的統一，個體化的治療是最重要的。急診感染醫學有義務，有能力對急性感染性疾病進行充分的研究，找出該疾病的預防、評價、治療、管理及系統康復方法。

專業化是急診醫學發展方向

郭樹彬教授認為，急診醫學專業發展方向之一是相對其他學科要更專業化、系統化。急診臨床工作范圍十分廣泛和復雜，涵蓋的范圍有創傷、專科、系統疾病急性期和急性加重期的救治；還有高原病、潛海病等環境急診醫學、急性中毒疾病等；而且急診病人多會伴有多臟器系統的受累，伴有專科疾病或老年病等。急診醫學作為綜合學科，在高度專業化的時代，需要急診醫生有能力對患者病情做出綜合性的專業化評價分析，救治過程中急診醫生是當之無愧的專業醫生。但目前持續性非專業化成為提高急診醫學醫療水平的障礙，很多情況下，非急診醫生做了急診專業的事情，難免會出現各種各樣的問題。

急診醫學專業的第二個發展方向是自身亞專業化。建立急診醫學亞專科的必要性在于，急診醫學專業性更強，涉及疾病譜廣且復雜，亞專業建設是當前學科建設的關鍵，是實現精準醫療的必由之路。回顧醫學的發展歷史，每一次專科細分都極大地促進了當時的專科發展和行業進步。只有亞專業建設得越好，工作做得越詳細，患者的滿意度才會越高。

建設急診醫學亞專業的現實意義是，通過急診亞專業建設，有助提升專業診療水平，更高效，更規范地服務于患者，促進科室的進一步發展。通過急診亞專業學科建設，使專業技術向精深發展，不僅可樹立多個專業品牌，也培養和儲備了一批高水平的醫療人才。通過亞專業的劃分，不僅能提高醫院的經濟效益和醫療質量，而且能有效促進醫院其他科室的發展，提升學科的發展，精鑄學科技術品牌。急診醫學亞專業學科建設將進一步提高急診醫學的醫療服務質量，提高患者滿意度，實施精準醫療戰略。目前急診醫學亞專科主要包括：院前醫學、急性感染醫學、急危重癥醫學、急性中毒醫學、復蘇醫學、創傷醫學、環境急診醫學等。

郭樹彬教授認為，急診醫學亞專業的發展不僅僅要有醫療，還應該有護理，急診醫學亞專業劃分有助于診治和護理的規范化。所有的感染都不可能使用同一個萬能的治療方案，只有精準地反映病人的病理生理學過程，才能真正準確地使用抗感染治療，才能提高醫療質量而不是僅僅只是救命。急診醫學亞專業劃分是時代發展的必然趨勢。急診醫學亞專業建設未來的任務是：明確研究對象和工作范圍；系統建立急診醫生基礎知識、基本理論和基本技能；培養急診醫生的系統整體臨床思維及工作方法，建立和培養急性疾病診療的團隊和人才。在專業范圍內，普及和強化急診亞專業的相關知識，使每位急診醫生都有較強的專業方向。拓寬專業領域，使急診醫學向縱深方向發展，進一步提高專業化水平，促進急診醫學的整體進步。

專家簡介

郭樹彬，教授、主任醫師、博士生導師，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院醫院急診科主任。中華醫學會急診分會常務委員，中華醫學會急診分會急性感染學組組長，中華醫學會科學普及分會候任主任委員，中國醫師協會急診醫師分會副會長，中國研究型醫院急救醫學專業委員會主任委員。任 Chinese Medical Sciences Journal 編委，中國急救醫學雜志、中華急診醫學雜志等常務編委或編委。endprint