從細節入手，發揮臨床藥師作用

左成淳

摘 要 目的：探討臨床藥師開展藥學服務的作用。方法：通過日常藥學查房案例，從提高患者用藥依從性、發現藥物相互作用、關注藥物不良反應及對策，解答患者疑惑及藥學監護等環節入手，體現臨床藥師的作用。結果及結論：臨床藥師可開展以患者為中心的藥學服務，發揮藥師作用。

關鍵詞 臨床藥師 用藥細節 藥學服務 藥學查房

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2018）03-0067-03

Starting with details and playing a role of clinical pharmacist

ZUO Chengchun

（Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of clinical pharmacists developing pharmaceutical services. Methods： The effect of clinical pharmacists was reflected by means of cases on outpatient medication counselling and daily pharmaceutical ward rounds， starting with details such as medication compliance， drug-drug interaction， adverse drug reactions and their solutions， explaining patients doubts and pharmaceutical care. Results & Conclusion： Clinical pharmacists can develop patient-oriented pharmaceutical services so as to play their roles.

KEY WORDS clinical pharmacist； medication details； pharmacy services； pharmaceutical ward rounds

合理用藥與否直接影響患者的治療效果，因而藥學服務應貫穿于整個治療環節。臨床醫師容易忽視藥物間相互作用、患者的特殊情況對用藥的影響及伴隨的慢病的管理。慢病是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據、無明確“治愈”指征的疾病總稱，主要包括心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性呼吸系統疾病等[1]。日常藥學查房是臨床藥師開展藥學服務及慢病管理的重要途徑，補充了臨床查房中藥物治療方面的不足，提供了藥師與患者的交流平臺。藥師為慢病患者宣傳醫藥常識和用藥知識，能提升患者自身用藥的科學度、適當度、依從度及合理度[2]。本文結合實際藥學查房案例，從慢病患者藥物治療依從性指導、發現藥物相互作用、不良反應發生原因與對策分析、解答患者用藥疑惑及用藥監護等方面闡述臨床藥師開展藥學服務的作用。

1 慢病患者藥物治療依從性指導

慢病患者藥物治療依從性的核心指標如血糖、血壓、血脂等是否得到控制，直接影響治療結果。有報道顯示[3]，160例藥物治療依從性不佳的高血壓病患者中， 63.8%的患者認為血壓正常后無需長期服藥，3.8%患者擔心藥物不良反應而擅自減量或停藥，造成藥物治療不依從。臨床藥師在藥學查房時應向患者說明慢病治療中相應指標的理想范圍，強調治療方案中所選藥物的作用及長期規律服用的必要性，并解釋可能產生的藥物不良反應的處理方式，加強患者對慢病相關藥物治療的重視，以達到慢病得到控制的治療效果。

案例1：心內科某患者反復胸悶7月余，加重6個月而入院診療。臨床藥師在既往史中注意到患者最近6個月來血壓平均在150/70 mmHg水平，目前服用非洛地平緩釋片0.5 mg qd、替米沙坦片80 mg qd、卡維地洛片10 mg bid，自述血壓控制不佳。藥師在藥學查房時仔細詢問了患者血壓控制的細節，得知患者的血壓隨氣溫波動，1 d中血壓波動幅度也較大，曾因某次血壓值達標便停用1個藥，另外，患者舉例血壓值達標的時候有若干次血壓值并未在理想值范圍內。

藥師建議：血壓波動可能是由于氣溫變化引起的。季節更替的時候，即使癥狀平穩，也要定期到醫院請專科醫師調整藥物。每天不同時間的血壓也會有波動，不能僅因為某1次或某個時間點的血壓正常就認為是控制良好，更不能因此就停用某個藥物或自行減量，應根據醫囑服藥。藥物劑量調整速度需緩慢，否則會導致血壓突然升高，病情反復。

2 發現藥物與藥物相互作用

慢病患者與重癥患者常同時伴有多種疾病或并發癥，合用的藥物種類和數量較多，臨床醫師往往對藥物間相互作用不夠了解，需要臨床藥師協助制定用藥方案。

案例2：神經內科監護室某患者急診就診時發作性左側肢體抖動1次，持續約30 s，遂予丙戊酸鈉抗癲癇治療，后未再發作。入院時高熱，伴血檢炎性指標數值上升，顯示感染，頭孢美唑抗感染3 d后仍然高熱，考慮感染控制不佳，升級加用美羅培南。兩藥聯用5 d后，患者未再出現癲癇抽搐。美羅培南使用5 d后體溫已持續3 d維持在正常水平，提示感染已經得到控制，僅炎性指標數值還偏高。藥師查閱資料后發現碳青霉烯類藥物與丙戊酸鈉間存在相互作用[4]，美羅培南可以通過增強丙戊酸鈉的葡萄糖醛酸化過程或抑制葡萄糖醛酸化的丙戊酸的水解而降低丙戊酸鈉的血藥濃度。藥師便提醒醫師檢測丙戊酸鈉血藥濃度，藥物濃度檢測顯示丙戊酸鈉濃度已降至2.5 μg/ml，遠低于丙戊酸推薦治療濃度范圍（50～100 μg/ml）。endprint

藥師建議：美羅培南使丙戊酸鈉濃度顯著下降，鑒于患者已無發熱，一般情況可，建議復查血常規及高反應蛋白指標后擇期停用美羅培南，或可降階梯使用抗菌藥物頭孢他啶。此外，由于患者只是在急診時發過1次癲癇抽搐，入院后未再發作，可能是因腦水腫壓迫神經引發的一過性癲癇，丙戊酸鈉劑量也較小，可考慮停用丙戊酸鈉。醫師接受藥師建議，停用美羅培南，但認為一旦開始用丙戊酸鈉便不能輕易停用，故繼續使用丙戊酸鈉。

3 藥物不良反應發生原因與對策分析

藥物不良反應發生的原因很多，藥師應仔細詢問患者用藥與不良反應發生的時間，不良反應的癥狀及程度，深入了解是否同時服用中藥或其他保健品，生活、飲食習慣是否改變等。

案例3：某老年患者于2016年5月行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），術后雙聯抗血小板治療至今已滿1年，住院行冠脈造影，查房期間藥師了解到患者服藥期間曾出現四肢皮膚瘀斑的癥狀，并特意詢問患者服藥期間是否服用其他藥物或保健品。經詢問，發現患者服藥期間同時服用冬蟲夏草1根/d，隨后幾日便出現四肢瘀斑。藥師查閱資料發現冬蟲夏草中的蟲草素核苷有抑制血小板凝集的作用[5]，且老年人體質對抗血小板藥物比較敏感，很有可能引起出血。此外，研究顯示，活血化瘀中藥與抗血小板藥物聯用的機制有待明確，聯用的安全性需要更多大樣本、多中心、前瞻性隨機對照試驗進行論證[6]。

藥師建議：患者此次住院冠脈造影未見明顯狹窄，PCI術后雙聯抗血小板治療已滿1年，故可停用氯吡格雷，只需服用阿司匹林腸溶片1片（100 mg/d）即可，服藥期間需繼續觀察有無皮膚瘀斑的情況。由于患者體質對抗血小板藥物比較敏感，服抗血小板藥期間避免服用具有活血化瘀作用成分的中藥或保健品（如銀杏、丹參、枸杞、三七、當歸、紅花和冬蟲夏草等），否則會增加出血風險，使用任何此類藥品之前應咨詢醫師或藥師。

4 解答患者用藥疑惑

臨床藥師可發揮其自身特長，用藥劑學、藥理學等理論知識解答患者用藥的疑惑，使患者知其然并知其所以然，提升患者滿意度，加強患者對醫務工作者的信任感。

案例4：某次查房時患者闡述前晚服藥后，次晨發現糞便中有藥片原型，向藥師詢問藥物是否起效。藥師排查患者最近一直服用的藥物并分析判斷，糞便中發現的藥片原型可能是沾染了糞便顏色的氯化鉀緩釋片的骨架和衣膜。

藥師答疑：氯化鉀緩釋片有不可溶解、吸收的骨架和衣膜，這種結構能使藥物成份緩慢釋放進入人體內吸收，避免血鉀過高。當這一過程結束后，類似完整藥片的骨架和衣膜有可能在糞便中出現，但藥物已在體內發揮作用。

5 用藥監護

醫師主要從疾病的病因判斷、診斷、病程發展轉歸角度分析患者病情，藥師則需要更多關注患者藥物治療的部分，分析患者目前的狀態是否適合某種藥物，監測用藥后可能出現的不良反應。

案例5：某患者因診斷為小腦共濟失調服用丁螺環酮5 mg bid，臨床藥師查閱丁螺環酮說明書發現白細胞減少是該藥使用的禁忌證，并且此藥也可能誘發白細胞減少[7]。入院后血常規示血小板73×109/L，白細胞2.48×109/L，已低于正常值，不適合繼續使用丁螺環酮。

藥師建議：積極監測血常規，若血小板、白細胞數值持續下降則需停藥，并建議選用升血小板和白細胞的藥物對癥治療。醫師認為丁螺環酮是患者目前唯一可用的治療藥物，決定不停藥，復查血常規后加用利可君片升血小板和白細胞。

6 結語

以上案例均來自日常的藥學服務過程中，從不同角度體現了藥師服務的作用。臨床藥師不僅需要具備扎實的基礎知識，更需要在日常藥學查房過程中擅于發掘適合開展藥學服務的細節，積極排查各種檢驗指標，篩選可能存在的藥物間相互作用，監測潛在的不良反應，結合說明書及文獻，給患者制定安全、有效、經濟的藥物治療方案。此外，臨床藥師更要重視每一次的藥學查房，秉持以患者為中心的理念，關注患者對慢病控制的認知程度，及時糾正患者錯誤用藥觀念，提高患者用藥依從性，并從細節處關心患者，耐心解答疑惑，提升患者滿意度。參考文獻

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[7] 李剛. 丁螺環酮致白細胞減少1例[J]. 臨床精神醫學雜志， 2011， 21（5）： 322.endprint