PNF技術結合立位下健肢抗阻邁步訓練對腦卒中偏癱患者步行功能的影響

靳亞魯，方誠冰，薛娜，殷翠萍，張楊

腦卒中是造成殘疾的一個主要原因，而步行能力是決定腦卒中后生活狀態和生活水平的一個主要指標，因此維持步行能力成了腦卒中后康復治療過程中一個非常重要的部分[1]。常規康復治療方法中軀干控制訓練著重于患肢的主動參與，而腦卒中后患者肢體自主運動不充分，甚至部分伴有感覺障礙患者主動參與能力低下，臨床療效仍不是很理想[2]。腦卒中后最主要的特征是患側負重困難，因患側負重是穩定步行的前提條件，所以改善患肢負重能力也是腦卒中康復最重要的目標之一[3]。而目前應用方法多為增加患肢的靜態負重能力，而忽略了健側肢體的動態擺動活動對患肢負重的影響，這導致患者在掌握了靜態負重之后也不會直接應用到步行中，從而延長了患者的康復時間。研究采用本體感覺神經肌肉促進技術(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF)的擴散、強化、阻力、時序等基本促進技術對患側肢體進行功能促進，通過立位健側肢體邁步抗阻來提高患肢動態穩定，減少健肢擺動對患肢負重控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2016年6月在山東大學齊魯醫院康復中心收治的60例腦卒中偏癱患者，均符合全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準[4]，經CT或MRI證實；入選標準：首次發生腦出血或腦梗死；有一側肢體運動功能障礙；意識清楚、病情穩定、能配合治療；下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期；站立位平衡≥Ⅰ級；患肢屈曲伸展肌力≥3級；Holden步行分級(Functional Ambulation Category，FAC)≥Ⅱ級。排除標準：有嚴重認知障礙、不能進行有效溝通交流者；不穩定心、肝、腎臟等疾病者；不能完成訓練者：伴有單側空間忽略者。60例患者隨機分為2組各30例，①觀察組：男16例，女14例；平均年齡(50.33±9.44)歲；平均病程(4.10±0.84)d；左側偏癱20例，右側10例，Brunnstrom分級：Ⅲ級22例，Ⅳ級7例，Ⅴ級1例。②對照組：男16例，女14例；平均年齡(44.40±7.20)歲；平均病程(4.47±0.97)d；左側偏癱20例，右側10例，Brunnstrom分級：Ⅲ級21例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組每天進行常規康復訓練30min，每周5次。共8周。觀察組每天訓練30min包括：常規康復訓練10min，PNF技術訓練10min，立位下健肢抗阻邁步訓練10min,每周5次。共8周。常規康復訓練方法包括橋式運動、翻身、轉移訓練、偏癱肢體隨意運動訓練、患肢負重訓練、髖關節、膝關節、踝關節控制訓練、從做到站轉換訓練、立位平衡訓練、步行訓練。PNF下肢康復訓練采用以下幾種模式[5]：①屈曲-內收-外旋模式：在仰臥位由引導患者下肢伸展-外展-內旋位到屈曲-內收-外旋位。②屈曲-外展-內旋模式：在仰臥位下引導患者下肢由伸展-內收-外旋位到屈曲-外展-內旋位。③伸展-外展-內旋模式：在健側臥位引導患者由屈曲-內收-外旋位到伸展-外展-內旋位。④伸展-內收-外旋模式：在仰臥位引導患者由屈曲-外展-內旋到伸展-內收-外旋位。⑤在③模式活動的終末端使用強調時序技術進行膝關節伸屈訓練，保持髖關節伸展-外展位。立位下健側肢體抗阻邁步訓練：立位下讓患肢負重進行健側肢體抗阻前后邁步訓練，把治療床升至髂嵴等高，健側上肢扶持以保證身體穩定和安全。在健側肢體抗中等阻力時前后向邁步，重心隨著健側肢體前后移動。患側下肢應保持髖關節伸展，足跟抬起模擬行走中的邁步。注意：阻力應保證健側順利完成該動作，患側髖關節應保持伸展位同時防止膝關節突然屈伸，骨盆在冠狀面傾斜不能超過支撐側。

1.3 評定標準 治療前后分別對2組患者給予以下方法評定。①簡式Fugly-Meyer評定(Fugly-Meyer Assessment，FMA)下肢運動功能評分。②計時起立-行走測試(Timed Up-and-Go Test，TUGT)[6]：讓患者坐在有扶手的靠背椅上(椅子坐高約46cm扶手高約21cm)，身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。在離座椅3m遠的地面上貼一條彩色的粗線。當測試者發出“開始”的指令后，患者從靠背椅子上站起，站穩后按照盡可能快走路的步態，向前走3m過彩條粗線后轉身，然后迅速走回到椅子前轉身坐下。測試過程中不能給予任何軀體的幫助。③Holden功能步行分級(Functional Ambulation Chassification, FAC)：0級：不能站立、行走；1級：室內在他人扶持下可以步行10m以內(室內輔助下步行)；2級：室內在他人監護下步行20m(室內保護步行)；3級：室內獨立步行50m以上，并可獨立上、下高18cm的臺階2次以上(室內獨立步行)；4級：持續步行100m以上，可以跨越20cm高的障礙物和上下16cm高、25cm寬的10層階梯(建筑物內步行)；5級：持續步行200m以上，并可獨立上下階梯(16cm高，25cm寬)，步行速度達到20m/min以上(室外獨立步行)。將0～5級轉化為0～5分。④Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)。

2 結果

治療8周后，2組FMA、FAC、BBS評分均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，觀察組上述指標均高于對照組(P<0.05，0.01)。治療后，2組TUGT均較治療前明顯降低(P<0.05，0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表1。

組別時間FMA(分)TUGT(s)FAC(分)BBS(分)對照組治療前17.66±3.0452.46±6.092.10±0.3027.63±4.22(n=30)治療前20.70±2.74b37.89±8.54b2.90±0.40b42.00±1.83b觀察組治療前16.50±3.4050.58±5.792.13±0.3426.86±5.01(n=30)治療前28.60±1.58ac30.37±8.42ad3.60±0.67bc49.06±1.52bd

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

腦卒中影響患者肢體運動功能，部分患者伴隨偏癱側肢體感覺減弱，阻礙了患者肢體運動功能恢復，降低了患者的生存質量[7]。由于腦卒中導致大腦中樞神經系統損傷，引起肌張力異常、肌無力、運動模式異常、不對稱性姿勢、軀干控制障礙、平衡功能及運動的協調性下降等[8]。偏癱患者在日常生活活動中，則更多通過健側肢體執行各項日常生活動作，造成人體重心偏向健側，并逐漸出現下肢負重不對稱；進一步促進健側肢體被過度使用，而患側肢體容易出現廢用性萎縮，不利于肢體功能恢復[9]。更因患者患側下肢力量不足、負重能力下降、重心不能轉移到患側、導致健側擺動時摔倒的風險升高和能耗增加[10]。

PNF技術，是通過刺激本體感受器，達到促進相關肌肉神經反應，以增強相應肌肉的收縮能力的目的，同時通過調整感覺神經的異常興奮性，來改變肌肉的張力，使之以正常的運動方式進行活動的一種神經生理治療技術和訓練體系[11]。該技術并不是針對有本體感覺障礙的患者而是以刺激關節和肌肉本體感受器為目標，利用牽張、阻力、手法接觸、擴散和強化等刺激本體感受器和應用螺旋對角線運動模式，促進神經肌肉在控制和運動功能恢復。本體感受器存在于肌肉、肌腱、韌帶、關節囊、關節、關節軟骨和游離神經末梢處，它們將感受到的振動、運動方向等感覺沖動經周圍神經傳入脊髓后索，通過內側丘系到達大腦皮質的感覺中樞，促進大腦功能重組[12]，是肢體運動功能正常的基礎，能有效調節患者站立、行走、平衡及協調功能[13]。Ribeiro等[14]應用PNF技術對偏癱患者進行肢體功能康復訓練，明顯改善患者肢體運動功能及步行能力，而且患者上肢功能、下肢功能、平衡功能、異常步態、吞咽功能、ADL等方面也都有明顯改善[15]。使用PNF在治療腦卒中肢體運動障礙，同時可以改善患者的認知功能和運動功能，有效提高患者的活動能力[16]。 研究也顯示對腦卒中患者運用PNF技術通過皮膚接觸、施加阻力、時序、言語及視覺反饋等基本手法，結合肌肉等張收縮訓練等特殊技術可刺激關節本體感受器，增加關節穩定和改善關節穩定能力，改善膝過伸狀態，提高患者的步行功能[17-18]。目前針對下肢肌肉功能的訓練方法強調單一肌肉治療后收縮能力的改善，并針對相對較弱肌肉進行強化訓練、但是在日常生活中大部分動作的產生需要主動肌、拮抗肌、協同肌等肌肉協調收縮來完成，非單一肌肉負責完成[19]。本研究通過整個屈伸模式來提高肢體運動控制、應用阻力提高肌肉力量和肌肉收縮能力、應用時序技術增加肢體先后運動的協調能力、應用強調順序技術針對性處理下肢障礙點。將患者作為一個整體，而不只是針對某一個特殊問題或身體的某一部分[11]，更接近于正常行走模式中肌群運動的特征。在側臥位下進行伸展-外展-內旋模式，更能提高下肢抗重力的能力，增加髖關節外展肌群和髖關節伸展肌群的控制。TUGT結果顯示，觀察組患者在步行中坐-站、轉身、站-坐的所用時間明顯少于對照組，證明更好地提高了患者的實用步行能力。

腦卒中后由于患側肢體控制能力減弱、負重能力及單腿支撐能力下降，特別是健側肢體向前擺動時，均對步行穩定性有明顯影響。減少健側和患側步幅差，提高步行穩定性，需要加強患肢負重及負重下平衡能力訓練[20]。腦卒中偏癱患者患側下肢肌肉功能及負重能力是完成坐-站轉移的重要因素[21]，增加肢體負重更有利于人體本體感覺輸入[22]。同時非患側下肢功能同樣存在障礙，重視并進行積極干預治療將具有十分重要意義[22]。偏癱患者患側下肢肌力以及肌群間協同性與平衡能力間具有密切聯系[23],Andersen等[24]認為強化訓練能夠提高腦卒中患者偏癱側肢體肌力和步行速度，潘化平等[25]研究負荷控制下的本體感覺訓練可提高腦卒中恢復期患者平衡能力及下肢運動功能，在增加腦卒中偏癱患者患側下肢負重的基礎上，有效開展雙下肢負重的對稱性訓練有利于偏癱患者下肢功能的康復[26]。立位下健側肢體抗阻訓練，可顯著提高患側負重的動態平衡和單腿支撐時長，激發患側下肢預期性姿勢穩定，提高髖、膝關節屈伸控制能力、患肢負重能力及下肢穩定性并有效改善腦卒中偏癱患者的日常生活活動能力[27]?；紓认轮珓討B負重能力提高后，患側下肢單足負重能力即可延長，從而使健側下肢有充分的時間向前邁步，繼而提高健側步長和步態的對稱性。在健側下肢抗阻向前邁步，可間接訓練患側下肢髖關節和膝關節伸展，提高單腿支撐穩定能力。本研究結果顯示，在常規康復訓練的基礎上合理應用PNF下肢模式，通過阻力、強化和擴散、時序等技術及立位下健側肢體抗阻邁步，觀察組BBS評分明顯高于治療前，證明該治療更能有效提高下肢運動及控制能力、支撐期負重及平衡能力、步行的對稱性。其原因可能主要是由于PNF下肢模式是髖關節、膝關節及踝關節在三個平面內同時完成一個運動，更接近正常步態模式，更能提高神經肌肉系統對姿勢穩定性和方向性的控制能力，調控肌肉骨骼系統根據任務和環境的要求適時調整步態模式。

綜上所述，本研究PNF技術結合立位下健側抗阻邁步可更好得改善偏癱患者步行能力，值得臨床推廣使用。

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