超聲波聯(lián)合磁療在踝關(guān)節(jié)骨折的早期應(yīng)用

周敏，張廣，孫國(guó)峰，肖賓椿，李慧，李曉杉，蔣朝鳳，蔣云靜

踝關(guān)節(jié)周圍損傷是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常見(jiàn)創(chuàng)傷，其中踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%，發(fā)生率居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折首位。骨折常累及到關(guān)節(jié)[1]，多主張盡早手術(shù)治療進(jìn)行解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。但是，軟組織條件及并發(fā)癥嚴(yán)重制約手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[2-3]，本研究采用超聲波聯(lián)合磁療對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折早期治療，能夠明顯鎮(zhèn)痛、消腫、改善循環(huán)、減少繼發(fā)損傷、縮短療程、減少并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月～2014年6月在傷后8～24h內(nèi)入住我院的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者74例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨機(jī)分為2組各37例，①觀察組：男22例，女15例；年齡(35.9±3.5)歲；病程均為24h內(nèi)。②對(duì)照組：男20例，女17例；年齡(35.7±3.6)歲；病程均為24h內(nèi)。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者入院后均采用對(duì)癥支持治療，手法復(fù)位托馬斯架抬高患肢并制動(dòng)，患肢小腿及足踝外用彈力繃帶固定及冰袋冷敷；每患者均在傷后24h后調(diào)整治療，對(duì)照組采用消瘀止痛膏貼敷治療：根據(jù)損傷面積大小，取適量藥膏均勻攤在棉墊上，膠布固定，繃帶纏繞包扎，每2日換藥1次，7d為1個(gè)療程。觀察組采用HS-501超聲波治療儀治療，超聲頻率1MHz，輸出強(qiáng)度0.1～3W/cm2，輻射范圍6.0cm2，采用低強(qiáng)度脈沖超聲波治療[5]，在患肢腫脹部位涂耦合劑后，用探頭緊貼皮膚，順肌肉走向來(lái)回移動(dòng)探頭，注意避開(kāi)骨骺部位。移動(dòng)速度5～10cm/s,超聲強(qiáng)度為0.5～1.0W/cm2，時(shí)間5～8min。再采用MC-B-1脈沖磁療儀進(jìn)行中場(chǎng)強(qiáng)脈沖磁場(chǎng)治療：N-S對(duì)置，脈沖頻率40次/min，磁場(chǎng)強(qiáng)度800Gs,時(shí)間20min。每日1次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均于骨折后1、2、3d進(jìn)行靜止VAS評(píng)分，同時(shí)測(cè)量踝關(guān)節(jié)最腫脹處周徑、用皮溫計(jì)測(cè)量紅腫處中心位置皮膚表面溫度、瘀斑水平最長(zhǎng)徑、皮膚皺褶出現(xiàn)時(shí)間。觀察2組治療后血腫是否加重、皮膚有無(wú)壞死、骨筋膜間隙高壓征、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

治療1、2、3天時(shí)，觀察組VAS評(píng)分、腫脹、皮溫、瘀斑均呈持續(xù)下降趨勢(shì)(均P<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)較對(duì)照組明顯降低(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

本研究中2組患者并發(fā)癥均發(fā)生在3d以內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。采取手術(shù)治療的患者術(shù)后無(wú)一例發(fā)生軟組織并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

治療后，觀察組皮膚褶皺征出現(xiàn)時(shí)間為(3.20±0.44)d，顯著短于對(duì)照組(4.98±0.52)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組37例患者中有8例治療后3～5d進(jìn)行手術(shù)治療，7例損傷較重者，于5～7d延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)照組37例均在1周以后手術(shù)，在1周內(nèi)觀察組手術(shù)例數(shù)高于對(duì)照組(P<0.01)。

組別時(shí)間VAS(分)腫脹(cm)皮溫(℃)瘀斑(cm)觀察組1d5.15±2.08a26.30±2.83a30.91±1.66a5.63±2.81a(n=37)2d4.13±2.03a25.71±2.68a30.01±0.97a4.51±2.82a3d2.27±1.57a24.35±2.70a30.14±0.75a3.03±2.68a對(duì)照組1d8.54±1.0327.77±2.6432.29±1.647.60±2.74(n=37)2d8.53±1.3127.54±2.4532.36±1.837.41±2.523d7.64±1.1028.19±2.8632.03±1.367.31±2.89

與對(duì)照組比較，aP<0.05

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

與對(duì)照組比較，aP<0.01

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折特點(diǎn)及早期治療 踝關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)之間緩沖空間小、血供不豐富。骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，創(chuàng)傷后多種組織損傷較為嚴(yán)重。嚴(yán)重的病例在骨折后3～5d的局部炎性反應(yīng)階段軟組織水腫、血腫壓迫及缺血等得不到緩解，常常互為因果，繼發(fā)組織再損傷，導(dǎo)致皮膚壞死、骨筋膜綜合征、深靜脈血栓，甚至發(fā)生內(nèi)固定外露、傷口感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[6-8]，目前基本治療策略已較為成熟，臨床上依據(jù)不同分型和分級(jí)采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療，大多數(shù)學(xué)者傾向于在傷后6～8h以內(nèi)手術(shù)治療，因病情錯(cuò)過(guò)早期手術(shù)的患者，也需要非手術(shù)治療1～2周，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮膚褶皺征時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[2-3]，達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，提高踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[9]。因此，控制骨折早期的創(chuàng)傷反應(yīng)、防止組織繼發(fā)損傷、減少并發(fā)癥，在踝關(guān)節(jié)骨折的早期治療過(guò)程中非常重要。目前多采用手法整復(fù)固定、抬高患肢、鎮(zhèn)痛、冰敷、足底靜脈泵、甘露醇、七葉皂苷、消瘀止痛膏貼(中藥外敷)等治療,獲得了良好療效[10-16]，而采用超聲波、脈沖磁等物理因子對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折早期治療未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)物理因子的生物效應(yīng)、參數(shù)的選擇及臨床應(yīng)用，采用超聲波及磁場(chǎng)治療改善踝關(guān)節(jié)骨折的早期創(chuàng)傷反應(yīng)，改善局部微循環(huán)、減輕疼痛、消腫、減少并發(fā)癥。

3.2 超聲波、磁療作用機(jī)理及治療參數(shù)選擇 超聲波在組織細(xì)胞水平上具有機(jī)械作用、溫?zé)嶙饔眉袄砘饔肹12]。低頻磁療在細(xì)胞及分子水平上對(duì)創(chuàng)傷組織的荷電物質(zhì)及帶有磁矩的微粒產(chǎn)生洛侖茲力等非熱效應(yīng)，不僅影響多種酶、細(xì)胞膜上的活性及跨膜運(yùn)輸，還在生物組織中產(chǎn)生感應(yīng)生物電流，對(duì)損傷組織內(nèi)磁性粒子產(chǎn)生作用。針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折后3～5d的局部炎性反應(yīng)階段的病理特點(diǎn)，采用穿透力強(qiáng)、作用機(jī)理不同、能產(chǎn)生協(xié)同作用的低強(qiáng)度脈沖超聲波[8]和低頻磁場(chǎng)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行早期治療。超聲波及磁療的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間等參數(shù)不同，其生物效應(yīng)不同。選擇既要起治療作用，又要防止對(duì)組織產(chǎn)生損害。超聲最適宜輻照時(shí)間是在適宜的聲強(qiáng)下的輻照閾值時(shí)間。理論上并沒(méi)有一個(gè)確切的治療劑量[13]，1MHz主要用于治療深部組織，3MHz用于淺表組織損傷[14]；我們采用針對(duì)骨折及軟組織損傷的低強(qiáng)度脈沖超聲波[5]。

3.3 超聲波聯(lián)合磁療對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的早期治療作用

超聲波可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，改善組織缺血，防止組織細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)骨及軟組織再生與修復(fù)過(guò)程[12]。通過(guò)超聲波的理化效應(yīng)改善血液循環(huán)，減少血液粘滯度，防止骨筋膜綜合征及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。觀察組8例治療后3～5d進(jìn)行手術(shù)治療，7例損傷較重者，于5～7d后延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)照組均在1周以后手術(shù)，觀察組明顯縮短圍手術(shù)期等待時(shí)間。目前研究結(jié)果表明, 低頻磁療可以增加酶的活性、促進(jìn)內(nèi)分泌、改善神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)(鎮(zhèn)靜止痛)、降低血液粘稠度，尤其對(duì)含鐵血紅蛋白的磁處理作用和擾動(dòng)，加速了深部血循環(huán)。其止痛作用迅速，主要是降低末梢神經(jīng)興奮性，促使致痛物質(zhì)分解和轉(zhuǎn)化。臨床證明，該脈沖磁場(chǎng)對(duì)機(jī)體深部血腫有很好的消融效果。同時(shí)，脈沖磁場(chǎng)對(duì)運(yùn)動(dòng)電荷產(chǎn)生定向運(yùn)動(dòng)力(洛侖茲力)的變化，使機(jī)體深部的帶電粒子的運(yùn)動(dòng)軌跡、方向、速率、微觀粒子排序、能級(jí)變化都受到影響。磁場(chǎng)強(qiáng)度越高，變化速率越大，能使微血管發(fā)生“諧振”。本研究結(jié)果顯示皮膚表面溫度、腫脹測(cè)量、并發(fā)癥等指標(biāo)在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示微循環(huán)的改善明顯，產(chǎn)生良好的消腫效果。兩組的疼痛評(píng)分、腫脹、皮溫、瘀斑均有良好療效。觀察組鎮(zhèn)痛效果好于對(duì)照組。觀察組局部消腫效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組的皮膚褶皺征出現(xiàn)時(shí)間顯著短于對(duì)照組。兩組瘀斑水平最長(zhǎng)徑評(píng)分明顯改善，表明損傷部位沒(méi)有再次出血，促進(jìn)了血腫、水腫的吸收，證明超聲波聯(lián)合磁療的治療參數(shù)安全有效。因此，本研究?jī)山M方法對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折早期的鎮(zhèn)痛、消腫、改善循環(huán)、減少繼發(fā)損傷都有良好療效，縮短療程，減少并發(fā)癥。超聲波聯(lián)合磁療優(yōu)于消瘀止痛膏貼外敷治療，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，為骨折早期治療提供一種有效的無(wú)創(chuàng)性治療方式。

本研究樣本數(shù)小，只能在總體上對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折早期治療進(jìn)行有效性觀察研究，無(wú)法按目前成熟的踝部骨折的Lauge-Hansen 、Danis-Weber等分類法并結(jié)合創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組[15],以便對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折不同的損傷機(jī)制、程度進(jìn)行量化性研究，制定量化性的物理因子治療方案，因此本研究?jī)H為定性結(jié)論。另外涉及醫(yī)學(xué)倫理，無(wú)法采用單一的脈沖磁或超聲波療法進(jìn)行臨床研究，只能采用二種物理因子聯(lián)合應(yīng)用，在治療上還需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床及動(dòng)物試驗(yàn)研究。

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