左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)及電刺激治療子宮內(nèi)膜異位癥盆腔疼痛的療效觀察

王海清，胡杏軍，劉芳，鐘倩，詹雪梅

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM)是婦科常見的疾病之一，在育齡女性發(fā)病率為10%～15%，近年來呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。子宮內(nèi)膜異位癥患者中80%以上表現(xiàn)為盆腔疼痛，由此引起焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者生理和心理健康，降低患者生活質(zhì)量[2]。目前對(duì)于此類患者臨床主要通過腹腔鏡手術(shù)治療，但手術(shù)傷害較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且對(duì)疼痛的緩解無明顯效果。本研究探討左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂環(huán))及電刺激治療子宮內(nèi)膜異位癥患者的盆腔疼痛及血清CA125水平變化的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月就診于我院門診的EM以疼痛為主要癥狀的患者84例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。自愿選擇曼月樂環(huán)及電刺激治療，并簽署知情同意書，所有患者排除盆腔感染等其他婦科疾病，排除高血壓、心臟病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病及其他內(nèi)分泌疾病，且近3個(gè)月無西藥治療。隨機(jī)分為3組，①電刺激組22例：平均年齡(31.63±1.81)歲，病程(2.32±0.21)年。②曼月樂組30例：平均年齡(31.21±2.23)歲，病程(2.24±0.41)年。③綜合治療組32例：平均年齡(31.34±2.63)歲，病程(2.43±0.42)年。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別nVAS(分)治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月CA125(KU/L)治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月電刺激組 227.86±0.757.26±0.62a5.26±0.38a83.26±12.1381.23±14.3646.25±16.43a曼月樂組 288.13±0.987.88±0.864.38±0.56ab85.41±13.1881.16±13.2143.12±13.26ab綜合治療組308.45±0.427.18±0.42a3.98±0.26abc84.15±16.2180.35±12.2840.21±18.32abc

與治療前比較，aP<0.05；與電刺激組比較，bP<0.05；與曼月樂組比較,cP<0.05

1.2 方法 曼月樂組患者在月經(jīng)來潮4～6d，避開月經(jīng)最多的時(shí)間宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)，放置過程嚴(yán)格，術(shù)后復(fù)查B超放環(huán)到位，所有患者放環(huán)前進(jìn)行疼痛評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室CA125檢測(cè)，告知術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書。曼月樂環(huán)為德國拜耳公司生產(chǎn)，含左炔諾孕酮52mg，每天定量釋放20ug，有效期5年。電刺激組患者使用PHENIX(法國)神經(jīng)肌肉刺激治療儀，患者陰道內(nèi)插入其探頭，疼痛位置貼上電極片。選擇治療模式：首先是經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(Transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS),頻率為80～120Hz，脈寬為80～120us。也可根據(jù)患者自身感受聯(lián)合使用內(nèi)啡肽TENS聯(lián)合療法。其治療頻率為1～4Hz，脈寬為230～270us。電流強(qiáng)度以引起肌肉震顫保證肌肉收縮為準(zhǔn)；患者有舒適的麻刺感同時(shí)不感覺疼痛；達(dá)到患者能夠耐受的閾值以確保療效。避開月經(jīng)期，每周2次，每次30min，15次1個(gè)療程。綜合治療組給予曼月樂聯(lián)合電刺激治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在治療后1個(gè)月及3個(gè)月進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄疼痛程度、C125水平。詳細(xì)詢問有無陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)改變、乳房脹痛等不良反應(yīng)。疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，分為0～10分。0分：無痛；3分以下：能忍受范圍內(nèi)的輕微疼痛；4～6分：疼痛癥狀影響睡眠，但尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解，婦科檢查正常，疼痛癥狀及其他體征基本消失，疼痛評(píng)分減少100%；部分緩解，疼痛癥狀及體征緩解，婦科檢查子宮活動(dòng)度正常，疼痛評(píng)分有一定減少；無效，疼痛癥狀無改善，婦科檢查無變化，VAS評(píng)分無改變。血CA125每次復(fù)診時(shí)空腹抽血化驗(yàn)得出。

2 結(jié)果

2.1 曼月樂放置后的情況 62例放置曼月樂患者中有2例患者發(fā)生環(huán)脫落，放棄治療；38例3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，對(duì)癥治療后36例好轉(zhuǎn)，2例要求取環(huán)，不再作為研究對(duì)象；3例發(fā)生環(huán)下移，重新還納后繼續(xù)觀察；5例出現(xiàn)輕微的乳房脹痛，不影響治療及觀察。共58例完成隨訪，即曼月樂組28例，綜合治療組30例。

2.2 疼痛評(píng)分 3組患者治療后疼痛評(píng)分較前不同程度減輕。治療1個(gè)月后曼月樂組VAS評(píng)分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，電刺激組及綜合治療組評(píng)分較治療前明顯下降(均P<0.05)。組間比較未見顯著性差異。治療3個(gè)月后，3組疼痛評(píng)分均較治療前明顯下降(均P<0.05)。綜合治療組VAS評(píng)分低于曼月樂組(P<0.05)，曼月樂組低于電刺激組(P<0.05)。見表1。

2.3 血CA125水平變化 3組治療1個(gè)月后血CA125水平較治療前及組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療3個(gè)月后3組CA125水平均較治療前明顯下降(均P<0.05)。綜合治療組CA125水平低于曼月樂組，曼月樂組低于電刺激組(P<0.05)。見表1。

2.4 治療3個(gè)月后疼痛療效評(píng)估情況 治療3個(gè)月后3組患者盆腔疼痛情況比較，綜合治療組優(yōu)于曼月樂組及電刺激組，曼月樂組優(yōu)于電刺激組(均P<0.05)。見表2。

2.5 放置曼月樂不良反應(yīng) 脫落2例，發(fā)生率3.22%，陰道不規(guī)則流血38例，發(fā)生率61.29%，12例發(fā)生閉經(jīng)，發(fā)生率19.35%，乳房脹痛5例，發(fā)生率約8.06%，功能性卵巢囊腫1例，發(fā)生率約1.61%。

表2 3組治療3個(gè)月后疼痛療效比較 例(%)

與電刺激組比較，aP<0.05；與曼月樂組比較，bP<0.05

3 討論

EM作為雌激素依賴的和多基因疾病，病變具有侵襲性和復(fù)發(fā)性，疼痛是EM的重要臨床表現(xiàn)。目前已成為國內(nèi)外婦科學(xué)者研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。Schliep等[4]研究表明，內(nèi)異癥盆腔疼痛發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。考慮與以下因素有關(guān)：異位內(nèi)膜由于激素影響在肌層內(nèi)反復(fù)出血，血液滯留導(dǎo)致子宮肌層腫脹、肌壁增厚擴(kuò)張而引起疼痛[5]；月經(jīng)期間異位的內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素，刺激子宮收縮，血流減少，導(dǎo)致局部缺血引發(fā)疼痛加劇。卵巢內(nèi)異癥中的囊腫進(jìn)行性增大，卵巢皮質(zhì)擴(kuò)張出現(xiàn)盆腔內(nèi)深部疼痛[6]。此外，盆底神經(jīng)傳導(dǎo)的異常亦是盆腔疼痛的重要的原因之一[7]。

電刺激治療使用脈沖電流刺激盆底周圍神經(jīng)引起感覺神經(jīng)纖維永久性或暫時(shí)性的傳導(dǎo)功能障礙[8]。此外可增強(qiáng)盆底肌肉張力和收縮力，預(yù)防盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，改善盆底血液循環(huán)，減輕盆腔淤血并減少滲出，促進(jìn)炎癥消散，治療盆腔疼痛[9]。TENS引起神經(jīng)中樞釋放的多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)，其中內(nèi)源性阿片肽作用最廣，可抑制前列腺素分泌從而減輕疼痛，并可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏感區(qū)[10]。本研究通過VAS疼痛評(píng)分得出電刺激對(duì)內(nèi)異癥引起的盆腔疼痛有較好的治療作用。3個(gè)月后隨訪提示，完全緩解率可達(dá)54.55%，說明電刺激治療可有效減輕臨床癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高效果顯著，可廣泛應(yīng)用于臨床。

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)在放入患者宮腔后每天定量釋放2ug的左炔諾孕酮，持續(xù)5年時(shí)間，克服傳統(tǒng)藥物長(zhǎng)期口服、耐受性差，副作用大的缺點(diǎn)[11]。左炔諾孕酮通過抑制雌激素受體在子宮內(nèi)膜的合成，降低子宮內(nèi)膜對(duì)激素的敏感性，拮抗內(nèi)膜增生，抑制子宮收縮，改善盆腔疼痛。本研究顯示，宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)3個(gè)月后盆腔疼痛情況明顯緩解。曼月樂環(huán)組盆腔疼痛完全緩解率67.86%，加用電刺激效果更佳，完全緩解率達(dá)76.67%。考慮原因?yàn)樽笕仓Z孕酮對(duì)內(nèi)膜產(chǎn)生的血栓素、前列腺素有顯著抑制作用，故有效改善了腹痛癥狀。放環(huán)后1個(gè)月癥狀未見明顯改善，考慮可能是在使用初期未能釋放足夠改變盆腔疼痛癥狀的孕激素。值得注意的是曼月樂環(huán)使用后會(huì)出現(xiàn)陰道異常流血、節(jié)育環(huán)脫落、閉經(jīng)、乳房脹痛等并發(fā)癥。特別是陰道異常流血，發(fā)生率高達(dá)61.29%，必要時(shí)須取環(huán)癥狀才可好轉(zhuǎn)。考慮可能原因?yàn)閮?nèi)膜局部壓迫損傷、血管脆性增加等。故放環(huán)前應(yīng)和患者充分溝通，接受后方可開始治療。

子宮內(nèi)膜異位癥患者多有CA125水平升高，考慮為子宮內(nèi)膜細(xì)胞返流至腹腔，對(duì)腹膜體腔間皮細(xì)胞形成刺激，使其產(chǎn)生更多的CA125抗原所致[12]。目前臨床上認(rèn)為CA125水平越高，異位內(nèi)膜浸潤(rùn)能力越強(qiáng)，可增加痛經(jīng)程度。本研究結(jié)果顯示：3組患者治療后血清CA125水平均有所下降。故CA125是判斷病情嚴(yán)重程度及治療效果的有效指標(biāo)。

綜上所述，本研究隨訪3個(gè)月提示子宮內(nèi)膜異位癥盆腔疼痛患者應(yīng)用曼月樂及電刺激治療可顯著緩解臨床癥狀，有效降低體內(nèi)CA125水平，值得在臨床推廣應(yīng)用。盆腔疼痛多為慢性、長(zhǎng)期性疾病，但門診多數(shù)患者只在疼痛嚴(yán)重時(shí)就診，故在治療過程中需讓患者對(duì)疾病有良好的認(rèn)識(shí)，教育患者堅(jiān)持電刺激治療，且治療的長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

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