增重及綁帶對腦卒中患者髖膝主被動位置覺的即刻影響

梅雨，劉華衛(wèi)，冉軍，趙亦超，賴梅金，何雅琳，姚加佳，孫奕，徐燕

本體感覺異常是腦卒中患者最常見的問題之一[1]，也是影響包括步行能力在內(nèi)的各類功能的關(guān)鍵要素之一[2]。關(guān)節(jié)本體感覺來自皮膚、肌肉、肌腱、血管和關(guān)節(jié)的感受器，其中肌肉和關(guān)節(jié)的感受器是關(guān)節(jié)本體感覺的主要來源[3]。有研究顯示彈性綁帶和抗重抗阻狀態(tài)可提高無創(chuàng)傷女舞者的本體感覺[4]，也有研究顯示綁帶可以提高未損傷人群的本體感覺[5]，但當(dāng)前很少有針對關(guān)節(jié)綁帶和下肢增重對腦卒中患者位置覺即刻影響的量化研究。本研究的旨在探討腦卒中患者在無干預(yù)時(No Intervention,NI)、沙袋肢體增重干預(yù)時(Sandbags Weight Intervention,SWI)、關(guān)節(jié)彈力綁帶干預(yù)時(Elastic Bandages Intervention,EBI)下，主被動位置覺的即刻變化，為改善腦卒中患者的本體覺和功能性運動能力提供可行方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2017年1月在上海市陽光康復(fù)中心住院的腦卒中患者39例，其中男33例，女6例；腦梗死19例，腦出血20例；右側(cè)偏癱19例，左側(cè)偏癱20例；平均年齡(49.4±12.8)歲；平均病程(10.3±6.6)個月，平均身高(171.4±7.6)cm，平均體重(70.3±11.2)kg，F(xiàn)ugl-Meyer下肢運動評分(22.6±2.8)分。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；生命體征穩(wěn)定，無認(rèn)知障礙；下肢本體感覺存在但減弱；下肢運動控制Brunnstrom分期3期或以上，且Fugl-Meyer下肢運動評分18分以上(滿分34分)；可獨立步行15min以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定、無法耐受試驗；失語、失用、認(rèn)知和精神功能障礙；下肢有肌肉骨骼疾患，關(guān)節(jié)存在僵硬、腫脹、疼痛。

1.2 方法 ①使用上海思為儀器制造有限公司生產(chǎn)的SH-1K型數(shù)顯推拉力計(單位：kg；最小精度：0.1kg)進(jìn)行屈髖肌和伸膝肌最大肌力測評，測試體位為仰臥位，測力計接觸點分別在股骨遠(yuǎn)端和脛骨遠(yuǎn)端，取50%1RM值作為增重干預(yù)時的增重量。②采用德國IsoMed2000型等速系統(tǒng)進(jìn)行位置覺測試[7]，測試體位為仰臥位，去除視聽干擾，髖膝分別進(jìn)行NI被動定位-被動復(fù)位(Passive Reproduction of Passive Positioning,PRPP)和NI主動定位-主動復(fù)位(Active Reproduction of Active Positioning,ARAP)位置覺測評。PRPP角速度為5°/s，ARAP角速度為60°/s，各關(guān)節(jié)不同狀態(tài)下均選取3個目標(biāo)角度，各角度測評3次。為了避免疲勞影響，每次測評間歇30s[8]。③股骨遠(yuǎn)端SWI，并即刻進(jìn)行髖關(guān)節(jié)位置覺測評，方法同前。④脛骨遠(yuǎn)端SWI，并即刻進(jìn)行膝關(guān)節(jié)位置覺測評，方法同前。⑤膝關(guān)節(jié)EBI，選擇安吉恒泰醫(yī)用彈性綁帶，將膝關(guān)節(jié)纏繞，范圍為直膝位下髕骨上下5cm之間，并即刻進(jìn)行膝關(guān)節(jié)位置覺測評，方法同前。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①屈髖肌力和伸膝肌力評定標(biāo)準(zhǔn)：使用SH-1K型數(shù)顯推拉力計(單位：kg；最小精度：0.1kg)進(jìn)行測試，記錄最大屈髖和伸膝最大用力值。②膝關(guān)節(jié)彈力綁帶纏繞壓力評定：選擇醫(yī)用彈性綁帶，將膝關(guān)節(jié)纏繞，范圍為直膝位下髕骨上下5cm之間。纏繞松緊度以指針式壓力計進(jìn)行量化，將壓力傳感器置于膝內(nèi)側(cè)，松緊度定為50mmHg。③位置覺評定標(biāo)準(zhǔn)：采用德國IsoMed2000型等速系統(tǒng)進(jìn)行位置覺測試[7]，測評髖膝位置覺，以絕對誤差角度為位置覺優(yōu)劣的指標(biāo)(誤差角度越小表明位置覺越精確)。

2 結(jié)果

偏癱側(cè)髖及膝關(guān)節(jié)位置覺絕對誤差值測定結(jié)果顯示：髖NI(PRPP)與髖NI(ARAP)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，髖SWI(PRPP)與髖NI(PRPP)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，髖SWI(ARAP)小于髖NI(ARAP)(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)在各狀態(tài)下位置覺絕對誤差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

關(guān)節(jié)nNI(PRPP)SWI(PRPP)NI(ARAP)SWI(ARAP)髖關(guān)節(jié)397.93±3.088.29±2.927.62±2.566.28±2.02a膝關(guān)節(jié)398.88±2.808.95±2.5110.10±2.809.94±2.56

與NI(ARAP)比較，aP<0.05

偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)NI/EBI主被動測評位置覺絕對誤差值比較，NI(PRPP)為8.88±2.80°，EBI(PRPP)為7.70±2.33°，NI(ARAP)為10.10±2.80°，EBI(ARAP)為9.94±1.91°。膝NI(PRPP)小于膝NI(ARAP)(P<0.05)，膝EBI(PRPP)小于膝NI(PRPP)(P<0.05)，膝NI(ARAP)與膝EBI(ARAP)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本研究選取的本體覺觀察指標(biāo)中的PRPP，與他人采用的方法一致[9-10]。主動位置覺是指主動定位-主動復(fù)位，而非被動定位-主動復(fù)位[11]，與他人研究有區(qū)別。原因如下：①ARPP法測評時，定位采用被動活動，復(fù)位采用主動活動，而主被動活動對位置覺的影響因素是不同的。主動活動時除了被動活動時所涉及到的一些本體覺感受器外，還包括肌肉收縮對肌梭等的刺激，以及主動用力本身在腦部產(chǎn)生的努力的感覺[12]。Wise等[13]對針對11名健康人在上肢放松狀態(tài)下和肌肉靜力性收縮狀態(tài)下，利用被動關(guān)節(jié)活動裝置進(jìn)行本體覺測定，發(fā)現(xiàn)肌肉放松狀態(tài)下和收縮狀態(tài)下本體覺是不同的。因此雖然ARAP和ARPP同樣是以前后關(guān)節(jié)角度差值來量化位置覺，但ARPP法前后角度值本身反映的內(nèi)涵卻是非同質(zhì)性，因此沒有可比性，得出的差值無法明確其內(nèi)涵。ARAP法則前后均為主動活動，其前后角度值的影響因素相同，具有同質(zhì)性內(nèi)涵，具有可比性。②ARPP法測評時，被動定位雖然可以得到較單純的位置覺輸入信息，但是實際生活中，位置覺的定位往往伴隨著主動控制的發(fā)生，如持物或負(fù)重保持于某一體位等等，而非單純被動位置覺[11]。ARAP法則能反映主動運動時位置覺的情況。因此ARAP法測得的位置覺信息包含了運動控制能力在內(nèi)，更具有實際意義。③本研究是ARAP法和PRPP法結(jié)合應(yīng)用，PRPP法能充分反映被動活動時的位置覺情況，排除了主動控制等因素對位置覺的干擾，也彌補(bǔ)了ARAP法的不足，兩者結(jié)合應(yīng)用，能為臨床分析提供較充分的信息。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者髖NI(PRPP)與髖NI(ARAP)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，膝NI(PRPP)小于膝NI(ARAP)(P<0.05)。原因分析：①腦卒中后肢體運動控制能力異常，即使有一定肌力，但不代表能有效完成平滑、協(xié)調(diào)、持久、無肢體顫動的高質(zhì)量運動輸出。②測評次數(shù)較多，可能引起肌肉疲勞，而疲勞對位置覺有不利影響[14]。③ARAP綜合了各類本體感受器信息，也包括位置覺和力覺，其影響因素較多，如力覺對于位置覺的影響。④由于是無增重下主動運動，并未給予阻力，可能造成感覺輸入不充分，而腦卒中患者由于腦部病變，其感覺減弱，獲得相同程度的感覺往往需要更大的刺激強(qiáng)度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者，髖SWI(PRPP)與髖NI(PRPP)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，髖SWI(ARAP)小于髖NI(ARAP)。原因分析：①PRPP不涉及主動控制，不管增重與否，其肢體活動的動力都來自于等速設(shè)備。②本研究采用的是同側(cè)肢體開鏈運動測評，增重是使用沙袋分別固定于股骨遠(yuǎn)端和脛骨遠(yuǎn)端，增重本身并未對肢體關(guān)節(jié)產(chǎn)生縱向壓力。沙袋與肢體接觸部分會對肢體產(chǎn)生一些壓力，可能會對感覺輸入產(chǎn)生影響。但是沙袋對肢體的壓力大小和方向是會隨著肢體運動而改變的，是不穩(wěn)定和不充分的，無法對被動活動產(chǎn)生足夠的本體覺影響。③由于是腦卒中患者，肌力、運動控制、感覺均受影響。本研究測評髖位置覺時，是在仰臥位下進(jìn)行屈髖開鏈運動，膝則為自然屈曲，并未要求采用直腿抬高的動作，這就降低了無干預(yù)時屈髖肌肉的收縮強(qiáng)度，因此單純的主動位置覺測評可能未達(dá)到足夠強(qiáng)度的感覺輸入。增重法采用同一動作的50%1RM強(qiáng)度，提高了肌肉收縮強(qiáng)度，增加了本體覺輸入信號強(qiáng)度，相比于單純主動運動，增重后肌肉激活更充分，而又并非是最大用力，不會導(dǎo)致力覺和疲勞對于位置覺的過強(qiáng)干擾[15-16]。④患者可能以增重后產(chǎn)生的較充分的力覺信息來倒推位置覺信息，因此主動位置覺測評時可能反映的是力覺情況。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者，膝EBI(PRPP)小于膝NI(PRPP)，膝NI(ARAP)與膝EBI(ARAP)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因分析：①彈力綁帶加壓捆綁膝部，可給予膝部皮膚和肌肉等組織一定強(qiáng)度下的持續(xù)壓力刺激，增加本體覺輸入種類和強(qiáng)度。②綁帶壓力方向與肢體關(guān)節(jié)相對位置較穩(wěn)定，不受肢體抗重方向的影響，為本體覺相關(guān)的有效壓力刺激。③隨著肢體運動，綁帶在關(guān)節(jié)周圍不同的部分會產(chǎn)生差異性變化，這就會對關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生差異性變化性壓力，避免由于感覺輸入恒定而導(dǎo)致的適應(yīng)性產(chǎn)生[17-18]。④主動位置覺影響因素較多，腦卒中后運動控制不佳本身會引起主動位置覺異常。本研究綁帶松緊度為50mmHg，在增加本體覺輸入的同時，也可能對于關(guān)節(jié)運動產(chǎn)生一定的限制，造成主動控制難度增加。

綜上所述，本研究結(jié)果表明：①腦卒中患者髖位置覺ARAP不優(yōu)于PRPP，而膝位置覺ARAP差于PRPP，因此建議在測評腦卒中患者髖膝位置覺時，采用PRPP法，這樣測評可以避免運動控制能力對結(jié)果的干擾，更客觀的反映位置覺。同時需要明白ARAP反映的不僅是位置覺，還包括了主動控制能力。②增重對髖PRPP無影響。③增重可改善腦卒中患者髖ARAP位置覺，可以在步行治療中加以應(yīng)用。④綁帶可改善膝PRPP位置覺，但綁帶無法改善腦卒中膝ARAP位置覺，說明綁帶本身可以提高單純位置覺，但腦卒中患者膝主動控制并不能產(chǎn)生即刻改善。今后可以從綁帶不同松緊度對ARAP的影響和長期綁帶結(jié)合運動控制訓(xùn)練對于腦卒中患者ARAP的效果方面進(jìn)一步進(jìn)行研究。

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