高血壓腦出血術后再出血的危險因素探討

鄧明，邸方,肖小華,袁海濤,李國亮，童端

(武漢市東西湖區人民醫院外三科，湖北 武漢 430040)

高血壓腦出血是神經外科急診中最常見的病癥，因高血壓或動脈硬化而誘發腦血管病變，腦實質內血管破裂并在其內形成血腫，而血腫會壓迫神經組織導致患者癱瘓或死亡，其臨床治療包括內科保守治療和外科手術治療，一般對有手術指征的患者優選手術治療[1]。但無論是傳統開顱手術還是微創引流手術，術后再出血問題一直困擾著臨床醫生，且是影響手術治療效果的難點所在，會增加致殘、致死率而影響預后、轉歸[2-3]，因此本研究重點探討高血壓腦出血術后再出血的危險因素，為治療方案的選擇提供理論依據，現作結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將武漢市東西湖區人民醫院外三科2015年5月—2016年4月期間行手術治療的270例高血壓腦出血患者選為臨床研究對象，均符合全國腦血管病會議制定的診斷標準[4]，并結合頭部CT掃描確診，且患者均有高血壓病史，其中男性142例，女性128例，年齡38～83歲，平均年齡(58.22±5.34)歲，發病至手術時間<24 h，術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)范圍5～14分，多田氏公式計算出血量>30 mL。出血部位：基底節區133例，腦葉出血87例，丘腦出血50例。其中行骨瓣開顱血腫清除術66例，行小骨窗開顱血腫清除術或微創穿刺引流術204例。以上均剔除顱內其他部位出血者；伴有其他器官功能障礙者；腦血管畸形或動脈瘤等自發性出血、血液系統疾病者；手術禁忌證者；近6個月有外傷史或手術史及臨床資料不完整者等。本研究已經武漢市東西湖區人民醫院醫學倫理委員會的批準和通過，所有患者和家屬都簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 回顧性分析患者臨床資料情況，而根據其術后是否再出血而將患者分為出血組(26例)和未出血組(244例)，即以術后24 h內顱腦CT復查結果確診。且其中16例患者行再次血腫清除術治療，另外10例采取保守治療。重點分析患者性別、年齡、發病至手術時間、凝血機制、手術方式、入院時GCS評分、術前血腫量、術后收縮壓、術后舒張壓、出血部位、血腫形態及術后躁動情況對術后再出血的影響。

1.3 統計學方法 使用SPSS 21.0版軟件分析相關數據，觀測資料主要是計數資料，單因素分析及組間比較為χ2檢驗。對單因素分析有統計學意義的變量進行多因素非條件Logisitic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高血壓腦出血術后再出血發生情況 分析臨床資料可知，高血壓腦出血患者手術治療后有26例患者再出血，發生率為9.63%，經CT檢查均為原出血部位再出血，且患者死亡16例，病死率61.54%。

2.2 高血壓腦出血術后再出血的單因素分析 通過表1分析可知，高血壓腦出血患者術后再出血與患者發病至手術時間、凝血機制、術前血腫量、術后收縮壓及術后躁動等有關(P<0.05)；而與患者年齡、性別、手術方式、入院時GCS評分、出血部位無關(P>0.05)。

表1 高血壓腦出血術后再出血的單因素分析結果

表2 高血壓腦出血術后再出血的多因素分析結果

2.3 高血壓腦出血術后再出血的多因素分析 基于本研究的270例患者資料，以高血壓腦出血術后出血狀況為應變量，賦值：1=再出血，0=未出血。再將單因素分析中P<0.10的指標作為自變量引入至Logistic回歸方程，并采用向后退出法以選擇剔除變量。經分析得出：發病至手術時間、凝血機制、術前血腫量、術后收縮壓及術后躁動是高血壓腦出血術后再出血的獨立危險因素(P<0.05)，其OR值均在3.2以上,具體數據見表2。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者腦血管形成血腫的一種常見自發性腦血管疾病，具有起病急驟、病情兇險的特點，因血腫壓迫周圍腦組織而出現相關神經功能缺損癥狀，是神經外科臨床常見病、多發病[5]。手術治療可提高患者生存質量及生存率，但對于術后出血這一危險并發癥卻一直難以解決，困擾神經外科醫生，也是導致手術治療失敗的重要原因[6]。

本研究通過對確診高血壓腦出血且行手術治療的患者臨床資料進行分析，得出高血壓腦出血術后再出血發生率為9.63%，經CT檢查均為原出血部位再出血，且患者病死率61.54 %。高血壓腦出血患者術后再出血與患者發病至手術時間、凝血機制、術前血腫量、術后收縮壓及術后躁動等有關(P<0.05)；而與患者年齡、性別、入院時GCS評分、手術方式、出血部位無關(P>0.05)。將單因素分析有統計學意義的變量引入Logistic回歸方程，分析得出發病至手術時間、凝血機制、術前血腫量、術后收縮壓及術后躁動是高血壓腦出血術后再出血的獨立危險因素(P<0.05)。分析凝血功能異常患者術中止血困難，導致手術時間延長，因此對此類患者手術治療時應慎重選擇，并及時糾正凝血功能[7]。血腫量大者對患者顱內壓的影響較大，手術清除血腫后易引起顱內壓較大梯度變化，增加出血風險；手術時機的選擇對術后再出血影響較為顯著，對于符合手術指征的患者應盡早行開顱手術以緩解顱內高壓，減輕神經功能損害，但高血壓腦血出繼續出血多發生在發病6 h之后，若6 h內行手術清除，則血腫腔減壓后極有可能發生再出血，導致安全性降低[8]。術后血壓偏高是引起術后再出血的又一危險因素，導致腦血流量急劇增加而應控制患者術后血壓水平；術后躁動會引起血壓升高并出現強烈波動，造成腦組織移位，導致過度牽拉、血管撕裂而出血，增加術后出血的風險，臨床建議對情緒不穩定患者可適當給予鎮靜劑[9]。

綜上所述，高血壓腦出血術后再出血與發病至手術之間、術前血腫量、血腫形態、術后血壓控制、凝血功能及術后躁動情況有顯著相關性，臨床應給予高度重視并積極處理，以降低術后再出血發生率，改善手術治療預后。

[1] 戴永建,劉岳,羅俊杰.高血壓性腦出血術后再出血的臨床影響因素分析[J].河北醫學,2014,20(12):2085-2087.

[2] 曾志，陳科宇.高血壓腦出血再出血新的影響因素及防治措施[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19(12)：49-51.

[3] 姚英.高血壓腦出血術后再出血影響因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(6)：74-75.

[4] 中華神經科學會，中華神經外科學會.腦卒中病人臨床功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：381-383.

[5] 張施遠，蔣永明，榮薇.高血壓腦出血術后再出血相關危險因素分析[J].西部醫學，2011，23(12)：2349-2351.

[6] 沈華.高血壓腦出血術后再出血危險因素分析[J].中國臨床神經外科雜志，2016，21(6)：366-367.

[7] 于坤，李倩.高血壓腦出血術后再出血的因素分析[J].中國醫藥指南，2013，11(5)：532-534.

[8] 蔣其俊,甘正凱,程登貴,等.高血壓腦出血術后再出血的相關因素[J].中國老年學雜志,2015,35(20):5869-5870.

[9] 劉立迅，丁韶山.CT監視下顱腦穿刺術治療高血壓腦出血術后再出血的危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19(6)：17-19.