ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術后化療時機對臨床預后的影響

王利霞，韓利偉，任少達

(1.南陽南石醫院婦產科，河南 南陽 473000;2.聊城市人民醫院婦產科，山東 聊城 252002)

宮頸癌是中老年女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于乳腺癌，居第二位，嚴重危害了女性的身心健康[1-2]。對于局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者，“PiverⅢ型廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除術”聯合術后化療是最常用的治療方法之一，在改善患者生存期和生存質量方面具有重要的臨床意義[3-4]。然而，目前局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術后復發率仍較高，術后復發是導致患者預后不良最主要的危險因素之一。2014年的研究納入了70例ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者，術后共19例患者復發，復發率高達27.14%[5]，尤其是對于具有局部復發危險因素的宮頸癌患者。2014年的研究回顧性分析了宮頸鱗癌患者87例，隨訪2年后共有39例患者復發，復發率高達44.83%，宮頸壁深肌層浸潤、淋巴結轉移陽性、脈管侵犯陽性等是ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術后復發的高危因素[6]。鑒于目前局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術后復發率較高，探討降低復發率的方法具有十分重要的臨床意義。為此國內外學者對ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術后放化療方案進行了大量研究。然而目前尚未有研究探討宮頸癌術后至化療開始時間對復發率等的影響。而在結直腸癌等腫瘤中的研究顯示術后早期開始化療有助于改善患者臨床預后[7]。有研究[8]同樣顯示6～8周內化療組患者病死率顯著降低8周以后開始化療的患者。由上可見，探討宮頸癌患者術后化療時機具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年1月—2014年12月南陽南石醫院婦產科收治的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者167例，納入標準：(1)ⅠB2～ⅡA宮頸癌患者[所有宮頸癌的診斷均有術中病理確診，宮頸癌臨床分期根據國際婦產聯盟(FIGO)2009年修訂的分期標準進行臨床分期[9]]；(2)年齡≥18歲且≤65歲；(3)在南陽南石醫院接受手術和化療；(4)臨床病歷資料齊全。排除標準：(1)肝腎等臟器功能不全；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)不配合治療、放棄治療、轉院或失訪；(4)既往心肌梗死等重大心血管疾病；(5)免疫功能障礙；(6)其他重大疾病；(7)急性或慢性感染期；(8)術后接受放療；(9)術后病理示切緣陽性。研究期間，根據納入標準和排除標準，共納入局部晚期的ⅠB2～ⅡA宮頸癌患者167例，根據患者術后至化療時間，將患者分為早期化療組(術后至化療時間≤3周)和晚期化療組(術后至化療時間>3周)。兩組患者年齡、臨床分期、病理類型、腫瘤大小和腫瘤細胞分化程度等均差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 治療方法 所有患者入院后均完善相關檢查，如有手術適應證無手術禁忌證則擇期行“PiverⅢ型廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除術”，術后常規給予氟尿嘧啶+順鉑化療[5-氟尿嘧啶(蕪湖眾人藥業股份有限公司，批號:H20101112，600 mg·m-2·d-1，連用5 d)+順鉑(云南個舊藥業股份有限公司，批號：H090601，15 mg·m-2·d-1，連用5 d)化療，每4周為1個療程，共4個療程]。早期化療組術后至化療時間為(2.47±0.31)周，晚期化療組術后至化療時間為(4.28±0.66)周，差異有統計學意義(P<0.05)。

1.3 觀察指標 主要觀察指標包括：術后并發癥、無進展生存期、2年復發率、2年病死率、術后1年健康相關的生存質量(SF-36)。次要觀察指標為術中情況和術后應激反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0軟件完成本研究中所有數據分析。兩組患者術后并發癥等計數資料比較采用χ2檢驗/校正χ2檢驗/精確概率檢驗進行統計分析；兩組患者術后1年SF-36等計量資料之間的差異采用獨立樣本t檢驗進行統計分析；此外采用生存函數對兩組患者無進展生存期進行統計推斷。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況和術后應激反應比較 兩組患者術中出血量[(276.77±50.83)vs(282.57±51.57 mL),P=0.466]、手術時間[(135.85±22.58)vs(138.92±24.27) min,P=0.399]、淋巴結清掃數目[(23.57±4.48)vs(24.09±4.13) 枚,P=0.439]、術后肛門排氣時間[(2.47±0.34)vs(2.41±0.41) d,P=0.303]和C-反應蛋白[(13.57±4.22)vs(13.82±4.18) mg·L-1,P=0.702]等指標比較均差異無統計學意義。

2.2 兩組患者主要臨床預后比較 與晚期化療組相比，早期化療組患者術后復發率顯著降低(P<0.05)；術后1年的SF-36明顯提高(P<0.05)；無進展生存期顯著延長(P<0.05)。兩組患者病死率比較差異無統計學意義，具體見表2和圖1。早期化療組有1例于術后3年時發現復發，晚期化療組有3例分別于術后3、4年時發現復發。

表2 兩組患者主要臨床預后比較

圖1 兩組患者無進展生存期比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后并發癥比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表3。

3 討論

宮頸癌發病率僅次于乳腺癌，居女性惡性腫瘤發病率的第2位，是導致中老年女性死亡的主要因素之一，且近些年來，其發病已有明顯的年輕化之趨勢[10-11]。隨著宮頸細胞學篩查的普遍應用，宮頸癌的早期發現使得死亡率已有明顯下降趨勢[12-13]。然而仍有部分患者確診時已屬于局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌，對于這類患者，“PiverⅢ型廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除術”是常用的手術方法，并且為了降低宮頸癌術后復發率，術后常常輔以放療或化療。既往術后輔以放療是宮頸癌的主要治療方法，放療可導致卵巢功能損傷、陰道攣縮等一系列嚴重并發癥，故而術后輔以化療這種治療模式逐漸被廣泛使用。不同的化療方案對宮頸癌患者術后的影響是目前研究的一個重點方向。然而，在結腸癌患者中的研究顯示，術后至化療開始時間為<8周組、8～9周組、10～11周組、12～13周組和14～16周組的患者，術后復發率依次增高，提示早期開始化療有助于改善患者臨床預后[14]。由于目前國內尚無相關研究探討宮頸癌術后至化療時間長短對患者臨床預后的影響，因此我們設計了本研究。結果發現，早期化療組與晚期化療組相比患者術后復發率顯著降低；SF-36明顯提高；無進展生存期顯著延長。兩組患者病死率和術后并發癥等均差異無統計學意義(P>0.05)，表明ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者3周內開始化療有助于改善患者臨床預后。宮頸癌術后早期開始化療可能與腫瘤的微轉移有關[15]，微轉移灶肉眼和現代技術難以檢測，術后化療的主要目的是手術切除原發病灶后繼續殺滅微轉移灶[16]。原發部位腫瘤與微轉移灶處于動態平衡，具有相互抑制的作用，手術切除原發病灶后，腫瘤的微小轉移灶失去抑制作用可以迅速生長，及時有效的化療更有助于降低宮頸癌患者術后復發率。雖然目前在宮頸癌中的研究缺乏，但是在結直腸癌等腫瘤研究同樣表明術后越早化療復發率越低[17-18]。另外，本研究顯示早期化療組和晚期化療組術后并發癥均差異無統計學意義(P>0.05)，表明早期化療對局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌是安全的。

表3 兩組患者術后并發癥比較/例(%)

注：“—”表示為統計量。

術后復發是導致患者死亡最主要的危險因素[19]，本研究雖然顯示早期化療有助于降低宮頸癌患者術后2年復發率，但兩組患者病死率差異無統計學意義，這可能與本研究病例數不夠大有關。另外，本研究是一個回顧性臨床研究，因此關于術后化療時機對局部晚期的宮頸癌患者臨床預后的影響尚不能定論。然而金志紅等[20]研究顯示腫瘤分期、腫瘤細胞分化程度、腫瘤直徑和病理類型是宮頸癌患者術后復發的危險因素。而本研究中兩組患者TNM分期、腫瘤細胞分化程度、腫瘤直徑和病理類型等差異無統計學意義，基線較好，具有很強的可比性，因此本研究可為臨床提供參考。

綜上所述，ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術后早期化療有助于改善臨床預后。但尚需要進一步多中心隨機對照研究證實。

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