鹽酸羥考酮注射液復合丙泊酚麻醉用于老年患者內鏡下逆行胰膽管造影術的血流動力學和機體免疫功能

杜鵑，亢留玉，龔璇，夏瑞

(荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北 荊州 434000)

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)[1]在臨床領域是胰膽管相關疾病中非常重要的診斷與治療方法之一，該方法對患者的創傷較小[2]。在ERCP的過程中，需要選擇一種有效的麻醉方法，以實現對機體的影響最小[3]。目前大多選擇采用復合用藥的方式保證手術中患者狀態的穩定[4]。但是以丙泊酚為主的復合鎮痛藥在使用過程中，患者會出現躁動和嗆咳等反應[5]，而鹽酸羥考酮是新上市的一種羥考酮制劑[6]，對內臟的鎮痛作用更加良好，并且還未見到該藥物對機體免疫因子影響的報道，本研究比較了等效劑量的芬太尼復合丙泊酚與鹽酸羥考酮復合丙泊酚在ERCP手術過程中對機體的血流動力學和免疫細胞因子的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2月—2016年6月期間在荊州市第一人民醫院肝膽外科行ERCP的100例老年患者的資料，其中男性50例，女性50例，平均年齡(75.97±6.38)歲，平均體質量(62.35±10.38 ) kg，所有患者按照美國麻醉師協會分級(ASA)為Ⅱ級和Ⅲ級[7]。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組使用芬太尼聯合丙泊酚進行ERCP麻醉，觀察組使用羥考酮注射液聯合丙泊酚進行ERCP麻醉。對照組中，男性26例，女性24例，平均年齡(75.38±5.38)歲，平均體質量(62.36±10.37) kg，其中Ⅱ級42例，Ⅲ級8例；觀察組中，男性24例，女性26例，平均年齡(76.19±6.41)歲，平均體質量(63.18±11.55) kg，其中Ⅱ級43例，Ⅲ級7例，本研究經荊州市第一人民醫院醫學倫理委員會審查并獲得許可，所有參與患者和家屬全都簽署知情同意書。

1.2 納入標準 (1)自愿參加本次研究，并且在知情同意書上簽字；(2)符合ASAⅡ級或者Ⅲ級；(3)年齡≥60歲。

1.3 排除標準 (1)對在本研究中使用的藥物有過敏史的患者；(2)自身有嚴重的器質性病變的患者；(3)身體合并有其他有可能影響到本次研究結果的嚴重疾病。

1.4 麻醉方法 所有患者在手術前常規禁食。進入手術室后，給予患者10 mL的鹽酸達克羅寧膠漿，使其含在咽喉部，1 min后慢慢吞下，完成咽喉部的表面麻醉。叮囑患者采用俯臥位，頭部偏向身體右側，在胸部和腹部要墊上一個薄墊，確保在手術過程中胸部和腹部不受壓。在上肢建立外周靜脈通路，輸入醋酸鈉林格注射液6 mL·kg-1·h-1，同時監測患者生命體征，包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率和麻醉深度值。對照組：給予枸櫞酸芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：10 mL∶0.5 mg)1 μg·kg-1，靜脈推注，以丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，規格：20 mL∶200 mg)2 mg·kg-1進行誘導麻醉，然后以丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1維持麻醉。觀察組：給予鹽酸羥考酮(NAPP PHARMACEUTICALS LIMITED，規格：1 mL∶10 mg)0.1 mg·kg-1，靜脈推注，以丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，規格：20 mL∶200 mg)2 mg·kg-1進行誘導麻醉，然后以丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1維持麻醉。當麻醉深度值達到40以上時，睫毛反射消失，插入內窺鏡進行ERCP。手術中如果脈搏血氧飽和度低于90%，則要進行抬下頜處理，如果心率低于55次/分鐘，平均動脈壓<60 mmHg，則要給予患者多巴胺或者阿托品。在手術過程中通過對丙泊酚計量的調整，使麻醉深度值維持在40～50。在退鏡時終止丙泊酚的泵入，等患者蘇醒后觀察30 min后送回病房。保證在整個手術過程中有面罩、呼吸囊、咽喉鏡和心肺復蘇藥品等搶救設備防止意外發生。

1.5 觀察指標

1.5.1 血流動力學指標 觀察兩組患者在進入手術室(T1)，開始給藥后5 min(T2)，內鏡到達咽喉部時(T3)，手術中(T4)、退鏡時(T5)和患者蘇醒時(T6)各個時間點的心率、平均動脈壓、呼吸頻率和脈搏血氧動脈飽和度。

1.5.2 免疫因子指標 兩組患者在入院后和進行麻醉后24 h均在空腹時采集肘部靜脈血10 mL，將標本均分為兩份，5 mL放置到干燥試管中，另外5 mL放置在肝素抗凝管中。放置在干燥試管中的標本在室溫下先靜置1 h，而后進行離心處理，轉速為3 000 r·min-1，時間為5 min，取得上層血清后放置在-80 ℃冰箱中待用。利用放射免疫法對血清中的白細胞介素-10(IL-10)和干擾素-γ(INF-γ)濃度進行測定。利用堿性磷酸酶染色法對肝素抗凝管中血標本的CD4+、CD8+的百分比和CD4+/CD8+的比值。

2 結果

2.1 一般資料的比較 兩組患者在性別、年齡、體質量和ASA分級等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表1。

2.2 血流動力學指標比較 兩組患者在T1、T2、T3、T4、T5、T6等6個時間點進行心率、平均動脈壓、呼吸頻率和脈搏血氧動脈飽和度結果比較，采用重復測量數據的方差分析，結果顯示各組間各指標多差異無統計學意義，各組內各指標和T1比較，部分差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表2。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組血流動力學指標的比較

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析。組間兩兩比較為LSD-t檢驗，標記a為兩組同時點比較，P<0.05。時間比較為差值t檢驗，和T1時間比較，aP<0.01(調整后檢驗水準)。

2.3 兩組患者麻醉前后的IL-10與INF-γ的水平比較 兩組患者進行麻醉前的IL-10與INF-γ的水平均差異無統計學意義(P>0.05)，在麻醉后兩組患者的IL-10均出現了降低，與麻醉前相比差異有統計學意義(P<0.05)，在麻醉后，觀察組IL-10的數據高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；麻醉后兩組患者的INF-γ均出現了升高，與麻醉前相比差異有統計學意義(P<0.05)，麻醉后，觀察組INF-γ的數據低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，比較結果見表3。

表3 兩組患者麻醉前后的IL-10與INF-γ的 水平比較

2.4 兩組患者在麻醉前后的CD4+，CD8+和CD4+/CD8+的比較 兩組患者在進行麻醉前的CD4+，CD8+和CD4+/CD8+水平均差異無統計學意義(P>0.05)，在麻醉后兩組患者的CD4+均出現了降低，與麻醉前相比差異有統計學意義(P<0.05)，麻醉后，觀察組CD4+的數據高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；在麻醉后兩組患者的CD8+均出現了升高，與麻醉前相比差異有統計學意義(P<0.05)，在麻醉后，觀察組CD8+的數據低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；在麻醉后兩組患者的CD4+/CD8+均出現了降低，與麻醉前數據相比差異有統計學意義(P<0.05)，在麻醉后，觀察組CD4+/CD8+的數據高于對照組的，差異有統計學意義(P<0.05)，比較結果見表4。

3 討論

ERCP在檢查過程中需要的時間比較長，很多操作容易引起患者的不適感[8]，在手術過程中一方面要保證患者呼吸和循環的穩定安全，另外一方面還要保證麻醉效果的滿意[9]。如果在手術過程中不進行氣管的插管操作，只憑借靜脈麻醉的方法，理論上就可以大幅度的降低催眠藥物和肌肉松弛類藥物的使用量[10]，保證患者幾乎是在完全的生理性的睡眠的狀態下，平靜并且舒適和安全的完成整個手術，這種方法也大大的降低了麻醉藥品對患者自身身體的影響，同時因為取消了正壓通氣，所以也消除了對患者呼吸系統的影響和患者體內內毒素的水平增高[11]。由于ERCP手術的主要實施對象為老年患者，而老年人大多身體并發有多種的慢性系統性疾病，體質比較虛弱、心腦血管儲備功能下降。在麻醉深度還比較淺的時候，醫生所進行的操作刺激可以誘發身體的應激反應，比如患者的血壓升高、心率增加、心肌耗氧量上升，有時甚至可以誘發心肌缺血和心律失常等嚴重的并發癥。

表4 兩組患者麻醉前后的CD4+，CD8+和 CD4+/CD8+的比較

丙泊酚在臨床上是一種應用比較普遍的麻醉藥品[12]，具有起效時間短、患者蘇醒快、麻醉深度容易控制等優點。近些年來丙泊酚成為在ERCP過程中最廣泛應用的麻醉藥品[13]，但是丙泊酚在單獨使用的情況下，如果使用量過大、麻醉過深就容易導致血壓下降、心跳過緩和呼吸暫停等不良反應，尤其對于身體狀況不佳的老年人，這種反應發生的概率就明顯增高。芬太尼也是一種常用的麻醉鎮痛劑，其作用的強度是嗎啡的80倍左右，有著作用迅速，維持時間短，不釋放組胺等優點，該藥物對呼吸的抑制作用要弱于嗎啡，但是在靜脈注射速度過快的時候，會出現呼吸抑制，并且該藥物有成癮性，如果劑量控制不準或者患者的身體狀態不好，就容易出現惡心、嘔吐、低血壓、膽管括約肌痙攣等癥狀，嚴重者可能出現肌肉僵直和心動過緩，如果治療不及時還會危及生命，從研究結果看對于老年人來講，該種藥物并不是最佳選擇。

鹽酸羥考酮注射液屬于強效麻醉鎮痛劑[14]，在藥理上講鎮痛原理為阿片類受體的激動劑，其主要作用的靶器官是中樞神經系統與平滑肌，進入人體后的只需要2～3 min便可以起效，5 min就達到濃度峰值，在麻醉藥物中屬于起效迅速的一種，并且藥物作用時間可以延續4 h左右，所以在操作過程中可以減少給藥次數。該藥物對呼吸和循環的影響非常小，有研究表明，即使大劑量使用鹽酸羥考酮注射液，患者也基本上沒有表現出呼吸抑制的作用。鹽酸羥考酮在使用合理的情況下，一方面可以保持患者的血流動力學穩定，另一方面可以降低丙泊酚用藥量，使麻醉不良反應減少，鎮痛效果長久，得到一個穩定的麻醉效果。在本研究中，兩組患者在麻醉過程中的各個時間血流動力學都比較平穩，在任意時間段內的數據均差異無統計學意義，這個結果說明鹽酸羥考酮復合丙泊酚的方法對血流動力學的影響比較小，對老年患者比較適用。

手術中引起的創傷可以導致身體的免疫功能受到抑制，鎮痛藥物的應用更會影響機體的免疫功能。CD4+T細胞根據分泌的細胞因子不同被分為Th1與Th2，身體免疫功能的變化和Th1/Th2的比值變化有明顯的相關性。Th1會分泌INF-γ等因子，主要介導的是細胞免疫，而Th2會分泌IL-10等因子，主要介導的是體液免疫[15]。在本研究的結果中，在完成手術后，觀察組和對照組的IL-10濃度都出現了下降，而INF-γ的濃度均表現為上升，而且在手術后，觀察組的IL-10的濃度高于對照組，觀察組的INF-γ的濃度低于對照組，此結果提示羥考酮緩解Th1/Th2的比值偏移的能力更強。

T淋巴細胞使人體免疫系統的重要組成部分，包括CD4+和CD8+等多個亞型，其中CD4+是輔助型的T細胞，主要作用為免疫調節，CD8+為抑制型的T細胞，主要作用是抑制CD4+細胞。本研究的結果顯示，觀察組與對照組在麻醉后，CD4+的比例均出現了下降，CD8+的比例均出現了上升，所以CD4+/ CD8+的比值也均出現了下降，但是從結果數據看，觀察組CD4+的下降幅度要小于對照組，CD8+的上升幅度也要小于對照組，當然CD4+/ CD8+比值的下降幅度也是觀察組小于對照組，提示羥考酮能夠緩解細胞免疫紊亂，對T細胞免疫的影響程度更小，所以就能夠更有效的減少炎癥反應，緩解疼痛產生。但是本研究尚存在一定的不足，在研究的結果中，并沒有對患者出現不良反應的情況進行記錄和比較，研究者重點著眼于患者的生命體征的變化和細胞因子的變化，希望在今后的研究中對此項內容加強管理。

綜上所述，鹽酸羥考酮復合丙泊酚用于老年患者的ERCP，血流動力學穩定，能夠緩解圍手術期的免疫功能紊亂，值得在更大范圍內進行臨床推廣。

[1] 陳圣雄， 劉建華， 閆長青，等.評價腹腔鏡術中Ⅰ期聯合ERCP在高齡膽囊膽管結石患者中的應用價值[J].河北醫科大學學報，2016，37(11)：1275-1278.

[2] 許松欣，丁巖冰.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的診治進展[J].中國微創外科雜志，2015，15(4)：376-379.

[3] 孫向宇.膽總管結石合并膽囊結石微創治療進展[J].中國中西醫結合外科雜志，2016，22(3)：306-309.

[4] 蘇明琪，張輝，周嘉.ERCP治療老年膽總管結石206例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2016，28(4)：324-326.

[5] 李秀軍，李文曉，高若輝，等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的體會[J].中國現代普通外科進展，2015，18(1)：58-59.

[6] 孫娜， 金立民，李佳美，等.鹽酸羥考酮注射液復合丙泊酚麻醉用于老年患者內鏡下逆行胰膽管造影術療效和安全性[J].中國老年學雜志，2015，35(18)：5225-5227.

[7] 崔蕾，徐海軍.鹽酸羥考酮與芬太尼復合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查的麻醉效果比較[J].現代中西醫結合雜志，2016，25(32)：3628-3631.

[8] AL-AWABDY B,WILCOX CM.Use of anesthesia on the rise in gastrointestinal endoscopy[J].World J Gastrointest Endosc,2013,5(1)：1-5.

[9] 祝麗，龍曉宏，尚宇.鹽酸羥考酮復合丙泊酚靶控輸注用于老年患者內窺鏡逆行胰膽管造影術的麻醉效果觀察[J].中國現代醫學雜志，2016，26(18)：118-122.

[10] KOKKI M,VALITALO P,KUUSISTO M,et al.Central nervous system penetration of oxycodone after intravenous and epidural administration[J].Br J Anaesth,2014,112(1)：133-140.

[11] 金鑫， 張錦英.右美托咪定復合丙泊酚在老年內鏡胰膽管造影診療術麻醉中應用的安全性和有效性[J].中國老年學雜志，2014，34(2)：901-902.

[12] COOPER GS，KOU TD，REX DK.Complications following colonoscopy with anesthesia:a population-based analysis[J].JAMA Intern Med,2013,173(7)：551-556.

[13] 田立剛，徐迎陽，陳冰宇，等.鹽酸羥考酮或芬太尼復合丙泊酚對喉顯微手術患者麻醉效果的比較[J].藥學與臨床研究，2015，23(5)：443-446.

[14] 李寧，張春艷，張加強.不同劑量鹽酸羥考酮對行手助腹腔鏡結腸癌根治術患者麻醉蘇醒期疼痛的影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2016，30(8)：818-820.

[15] 周萍.鹽酸羥考酮注射液用于食管癌根治術術后鎮痛的臨床觀察[J].實用藥物與臨床，2015，18(1)：56-59.