全麻復合硬膜外阻滯用于老年直腸癌根治術的臨床分析

賀甫

（四川省旺蒼縣人民醫院 四川 廣元 628200）

老年外科病人，機體各器官系統功能衰退，并存病多，并發癥增加，加之老年直腸癌患者大多營養不良，術前長時間禁食禁飲和洗腸，脫水，內環境不穩定，給麻醉處理帶來很大困難。直腸癌根治術手術時間長，切口大，術中應激反應強，合適平穩的麻醉對于老年患者顯得尤為重要。直腸癌根治術的麻醉大致經歷了3個過程：最先兩點雙管法硬膜外阻滯，此法患者清醒，牽拉反應重，大多需要靜脈輔助藥物，頭低截石位加重了老年患者心血管以及呼吸功能的抑制，增加了術中麻醉風險。隨著經濟條件的改善，麻醉設備改進和全麻技術的提高，單純靜吸復合全麻日益增多，雖然全麻對于掌控患者心血管及呼吸功能，抑制患者術中的牽拉反射效果很好，但是長時間的手術麻醉，老年患者心血管調節功能差，麻醉應激水平低，麻醉深度不易調控，大多要使用血管活性藥。蘇醒延遲，拔管后煩躁，切口感染和裂開的機率增加。根據前兩種麻醉方法的優缺點，將全麻復合硬膜外阻滯用于心血管功能較好的老年直腸癌根治術，提高了麻醉效果，保證了麻醉安全，增加了患者的舒適度。本研究將我院近幾年來老年直腸癌患者應用全麻復合硬膜外阻滯的麻醉方法和單純靜吸復合全麻的對比分析，全麻復合硬膜外阻滯安全，高效，將臨床價值報道如下。

1.臨床資料和方法

1.1 一般臨床資料

選取我院2014年1月至2017年8月擇期直腸癌根治術患者40例，年齡60～75歲之間，體重45～75kg之間隨機分為全麻復合硬膜外阻滯(A)，單純靜吸復合全麻(B)兩組，每組20例。靜脈全麻藥用力月西，芬太尼，丙泊酚，芬太尼，吸入藥用異氟醚。硬膜外試探量用利多卡因，追加量及維持量用羅哌卡因。兩組患者年齡、身高、體重的差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法

術前都常規禁食，灌腸，靜脈補液維持生理需要。術前有高血壓者給予治療至血壓正常，降壓藥用至術晨。入室監測血壓，心率，吸氧，開放上肢靜滴林格氏液，靜脈給予昂丹司瓊，長托寧。A組在硬膜外操作前靜脈滴注復方氯化鈉500ml，左側臥位，選擇硬膜外穿刺置管，回抽無血液和腦脊液，固定好硬膜外導管，給予利多卡因3ml試探量，5分鐘后無異常，硬膜外給予羅哌卡因，5分鐘，十分鐘再測試麻醉平面，保持麻醉平面在T6上下，監測患者生命體征，平穩后靜脈誘導，氣管插管，兩小時后硬膜外追加羅哌卡因，吸入異氟醚，術后硬膜外鎮痛。B組給予常規靜脈藥誘導，術中給予芬太尼，異氟醚，順阿維持，術后靜脈舒芬鎮痛。

1.3 監測項目

患者入手術室后連續監測生命體征，根據麻醉深淺調節異氟醚的MAC，適當的液體輸注。記錄麻醉誘導前（T0），氣管插管時（T1），切皮時（T2），探查時（T3），拔氣管導管（T4）時的血壓、心率、氧飽和度、呼末二氧化碳.手術結束計算術中全麻藥用量。記錄自主呼吸恢復時間，拔管時間，完全清醒時間，有無躁動。采用視覺模擬鎮痛評分。

1.4 統計學處理

本研究所得數據全部采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。連續性計量資料，先做正態性檢驗，符合正態分布的用均數±標準差表示，不符合正態分布的用中位數表示，組內差異采用雙因素方差分析，主間比較采用團體t檢驗進行分析處理，所有指標以P＜0.05為差異有顯著性。

2.結果

2.1 兩組患者年齡，體重，手術時間，出血量等差異均無顯著性。B組異氟醚吸入濃度高于A組，即異氟醚用量B組大于A組。芬太尼、順阿用量B組明顯大于A組。誘導前A組比B組補液量增加500ml，A組硬膜外注入麻醉藥羅哌卡因后各項指標與基礎值無顯著變化。全麻誘導后兩組心率，血壓與基礎值比較顯著降低，但兩組間無統計學差異。切皮時，B組較A組血壓，心率增加明顯，隨后下降。手術結束，兩組與基礎值比較差異無顯著性。見表1。

表1 2組病人術中情況比較（±s）

表1 2組病人術中情況比較（±s）

注：組間比較*P＜0.05，組內比較ΔP＜0.05

HR A組 70±5 60±5Δ 65±5 66±6 68±5（次/分） B組 72±5 62±4Δ 80±10* 64±5 65±6 SP（mmhg） A組 135±8 125±7Δ 125±10 125±10 128±9 B組 130±10 115±10Δ 140±8* 125±8 120±10 DP（mmhg） A組 80±9 65±9Δ 70±4 75±8 70±9 B組 75±10 70±5Δ 80±8* 70±8 75±8

3.討論

全麻誘導藥對心血管系統有抑制作用，兩組誘導后心率，血壓都低于基礎值。A組在硬膜外麻醉前預先使用晶體，擴容補充了液體量，減輕了硬膜外麻醉對血壓的影響，與B組比較無明顯差異。切皮時B組的BP，HR升高明顯。A組硬膜外阻滯，能夠提供良好的鎮痛和肌松，在誘導氣管插管時給予芬太尼，整個手術過程不再使用芬太尼，術中基本不使用順阿，根據麻醉深淺調節異氟醚的MAC，給予足量的液體，可在關腹前停吸異氟醚，全麻藥用量明顯減少，也能夠達到明顯的麻醉效果，術后蘇醒快，較少有煩躁的情況發生[1-2]。術后患者硬膜外鎮痛療效確切，有利于機體的恢復，不擔心全麻鎮痛藥對心臟、呼吸、神經的抑制，回病房后安靜合作，配合治療，利于切口愈合，降低了切口感染和裂開的風險，減少了住院時間[3]。而B組整個手術過程使用全麻藥，麻醉深度很難把握，即使補足了液體也不能維持正常的血壓，增加了使用血管活性藥、補液、甚至輸血的機率，同時也增加了老年患者心臟不良事件的發生，手術結束才能停吸異氟醚，術后蘇醒慢，拔管時間延長，蘇醒期間由于疼痛刺激，復蘇煩躁的情況發生較多，全麻藥用量明顯增加[4-5]。

全麻復合硬膜外阻滯用于直腸癌根治術麻醉平穩，全麻藥用量明顯減少 ，蘇醒迅速，拔管快，舒適、安全、經濟、有效。

[1]周旭華，鄭斌.不同麻醉方式在老年直腸癌腹腔鏡手術中的應用效果研究[J].醫學信息，2014，(25):496-497，498.

[2]雷威，陳會波，賈高科，等.三種不同麻醉方式在老年直腸癌腹腔鏡手術中的臨床價值[J].中國老年保健醫學，2014，(6):17-18.

[3]李樹芬，羅成文，馬文會，等.全麻復合硬膜外阻滯在老年結直腸癌根治術的應用[J].醫學信息，2014，(1):282-282

[4]王利先.三種麻醉方式在結直腸癌根治術中的觀察[J].醫學信息，2015，(z3):41-42

[5]朱洪遠，劉充衛，黃波顯，等.腹腔鏡治療老年人結直腸癌的麻醉處理[J].中國醫藥指南，2011，09(6):258.