自發性腦出血小骨窗開顱術后顱內壓變化規律探討

宋熙文 方曙平 江敦清 李代江 吳秀娟 郭智霖（通訊作者）

（1上海市奉賢區奉城醫院 上海 201411）（2上海交通大學附屬第九人民醫院 上海 200011）

自發性腦出血是臨床上較為常見的神經系統疾病，具有較高的死亡率和致殘率[1]，顱內壓的精準管理是治療關鍵。本項研究在顱內壓監測下，通過比較自發性腦出血患者小骨窗開顱手術前后顱內壓的變化，探討自發性腦出血患者小骨窗開顱手術后顱內壓的變化規律及高峰時間，為深入研究顱內壓的精準管理奠定基礎。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月至2017年6月入院的急性自發性腦出血患者為研究對象，根據病例選擇標準和排除標準篩選出31例急性自發性腦出血患者。這31例患者中，男19例，女12例；平均（65.61±6.88）歲；出血量平均（46.56±5.84）mL。

病例入選標準：（1）發病24h內入院；（2）經影像學和臨床診斷為自發性腦出血；（3）血腫位于幕上；（4）出血量≥30ml，顱內壓≥28mmHg；（5）GCS評分＞5分。

排除標準：（1）有多發顱內出血者；（2）腦室鑄型影響腦脊液循環者；（3）單純腦室系統出血者；（4）術后再出血＞15ml者。

1.2 研究方法

顱內壓探頭植入及監測：采用強生公司生產的Codman顱內壓監護儀及探頭，行腦室內顱內壓持續監測[2]，時程≤10天。實時顱內壓為在該數值持續時間＞5min[3]，30min記錄一次實時顱內壓數值。20mmHg設置為顱內壓報警上限；25mmHg設置為復查頭顱CT上限，術前顱內壓≥28mmHg選擇小骨窗開顱。手術方法：選擇靠近血腫直切口小骨窗開顱，骨窗直徑約3cm，避開皮層功能區及大血管，顯微鏡下清除血腫，血腫殘余量＜15ml。術后治療：術后均保持20°～30°頸部正中、頭高腳低位，防治腦血管痙攣，維持水電酸堿平衡。顱內壓＞20mmHg開始給予甘露醇治療，每天總量75g，分3次給予。

1.3 觀察指標

顱內壓數據獲取：行顱內壓持續監測并記錄入院時初始顱內壓及每小時顱內壓最高值。

1.4 統計分析及方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，統計資料以均數±標準差表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2.結果

持續顱內壓監測6°～10天，平均7.6天。無探頭置入引起的顱內大出血，顱內感染3例，治療后均控制。31例患者術前顱內壓（32.14±2.72）mmHg，術后1h顱內壓（12.22±4.23）mmHg，差值（20.6±3.43）mmHg，較術前明顯降低（P＜0.01）；術后89°～156h時間區間顱內壓＞25mmHg和顱內壓＞30mmHg的次數百分比均顯著高于術后＜89h和＞156h時間區間(P＜0.05)。見表1。

表1 術后不同時間區間顱內壓出現次數百分比(±s，%)

表1 術后不同時間區間顱內壓出現次數百分比(±s，%)

術后時間區間 n 顱內壓次數百分比＞25mmHg和 ＞30mmHg＜89h 31 19.56±2.43 89°～156h 31 54.15±3.56＞156h 31 26.14±3.18

3.討論

自發性腦出血的發病率及死殘率一直居高不下，嚴重危害著人類健康。雖然文獻報道影響自發性腦出血的預后因素有很多[4]，但顱內壓升高是影響臨床轉歸較為關鍵的因素。因此，自發性腦出血的治療核心是顱內壓管理。

顱內壓監測可反應患者實時顱內壓，為研究顱內壓變化提供了客觀依據。自從1960 Lundberg首次將持續顱內壓監測應用于臨床，該監測技術日益成熟，在臨床中應用也日趨增多[6，7]，已成為重型顱腦損傷常規監測手段之一[8-11]。然而，顱內壓監測用于自發性腦出血研究報道較少，缺乏在顱內壓監測下對腦出血后顱內壓變化規律的研究。

隨著手術顯微鏡的廣泛使用，本項研究，說明小骨窗開顱血腫清除后顱內壓明顯降低。同時研究發現，術后89°～156h時間區間顱內壓＞25mmHg和顱內壓＞30 mmHg的次數百分比均高于術后＜89h和＞156h時間區間(P＜0.05)，說明小骨窗開顱術后顱內壓高峰時間在術后89°～156h，此時間段應加強降顱壓治療。

本研究顯示自發性腦出血行小骨窗開顱術后1h顱內壓明顯降低，術后89°～156h為顱內壓高峰時間，為小骨窗開顱術用于治療自發性腦出血提供了臨床參考資料。同時，本項研究也發現，雖然術后1h顱內壓明顯降低，但術后顱內壓高峰時間也有差異，說明腦水腫影響因素較多，包括年齡、手術、基礎疾病等，因此，腦出血后腦水腫發病的始動環節、哪些細胞因子起主導作用及它們之間相互作用的關系， 仍需進一步研究和探索，并進行大樣本、多中心、前瞻性、對照性研究進一步探討自發性腦出血患者顱內壓的精準管理，降低死殘率。

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