手法整復小夾板外固定治療中老年C型橈骨遠端骨折

何維 梁周（通訊作者） 陳革

（玉林市中西醫結合骨科醫院 廣西 玉林 537000）

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3.0cm以內的骨折，是上肢骨折中最常見的骨折，約占急診骨折患者的17%[1]，好發于中老年人，尤其絕經期女性多見，對于大部分橈骨遠端骨折可以通過閉合復位，小夾板外固定取得良好的治療效果，根據AO 分型法，橈骨遠端C 型骨折為橈骨遠端關節面縱向受到壓縮性暴力，形成2個以上的骨折塊，屬于粉碎性的關節內骨折[2]，部分學者認為中老年性橈骨遠端C型骨折首選手術治療，但臨床中對于部分功能要求不高、經濟水平差、不能耐受手術或無法接受手術治療的老年患者，手法復位小夾板外固定仍為主要治療方法[3]，本研究以玉林市中西結合骨科醫院門診收治中老年C型橈骨遠端骨折為研究對象，旨在探討手法整復小夾板外固定治療中老年C型橈骨遠端骨折的臨床療效，現報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本院2012年7月至2014年8月收治的中老年橈骨遠端C型骨折45例，年齡在55～70歲之間中老年C型橈骨遠端骨折的患老年C型橈骨遠端骨折者，45例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.8個月，其中，男18例，女27例，患者均為急診就診，閉合性損傷，損傷到治療時間3～24h，平均6.7h。致傷原因：20例行走摔傷，15例騎車跌傷，10例交通傷。骨折部位：右側20例，左側25例。

1.2 納入排除標準

納入伴有嚴重骨質疏松、高血壓、心臟病、中風病病史的患者；不愿意手術治療，對功能要求不高者，能配合隨訪及療效評價，符合國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[4]診斷標準，按國際內固定研究學會AO/ASIF(Association for the Study of Internal Fixation)橈尺骨遠端分型均為C型，C1型（關節內簡單骨折，干骺端簡單骨折）20例、C2型（關節內簡單骨折，干骺端粉碎骨折）16例、C3型（關節內粉碎骨折，干骺端粉碎骨折）9例[5]。排除標準：排除不愿接受醫護人員治療的患者，排除存在精神疾病、病理性骨折的患者。陳舊性骨折，未按時復診者，擅自解除小夾板者。

2.方法

采用統一的手法閉合復位，小夾板均為本院自制的夾板，總共4塊，掌背側2塊寬、尺橈側2塊窄，長度為前臂的65～80%，不超肘關節，壓墊放置根據骨折遠端和骨碎塊的移位方向來定，向背側移位放在背側，向掌側移位放在掌側，向橈側移位加放1塊在橈側。C3型骨折需要掌背側均放置壓墊。

2.1 復位固定

老年患者對疼痛耐受較差，復位前均使用利多卡因局部血腫浸潤麻醉，患者采用坐位或平臥位，外展約60°，肘部屈曲90°，掌心向下，均為三人復位法，助手一雙手握住患者手掌，拇指置于腕背部骨折遠端背側，余指扣緊大小魚際肌，助手二握住肘部，持續對抗牽引5～10min，糾正嵌插、重疊移位之后，充分運用成角折頂或者按捺等方法進行復位，糾正成角和側方移位，腕部外觀恢復后，術者與助手持續牽引維持患者腕部于屈曲、尺偏位，另外術者單手拇指由骨折近端向遠端推按捋順伸、屈肌腱，最后自內外、前后向中央拿捏，盡可能恢復正常位置，然后敷藥，棉墊包扎，掌側，背側夾板均放壓墊，將前臂置于旋中位，扎帶松緊調整為上下移動1cm，屈肘90°，懸吊于胸前，術后拍片復查了解骨折復位情況，每3天至4天調整一次夾板度及中藥膏藥更換。

2.2 康復鍛煉

術后攝片骨折復位滿意后即可行手指屈伸鍛煉，術后3、7、14天復查1次X線片，有移位者可以再次復位。再次復位失敗者則建議行手術治療，囑14天后行肩、肘關節功能活動。復查X線示骨折愈合，拆除夾板，如骨折未愈，則再過10天復查X線片，直至骨折愈合才能拆除夾板。

3.療效判定標準

所有患者均獲得隨訪，骨折臨床愈合時間5～9周，平均7.2周，6例患者術后2周內復查X線示骨折短縮，掌傾角，尺偏角的改變較大，關節面不平，影響腕關節功能改為手術治療，使用Cooney腕關節評分標準[6]。分別從疼痛、功能、活動范圍、握力4個方面進行評價，計算最后總分。總分90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。根據此標準末次隨訪時，優15例，良16例，可8例，差6例，優良率68.8%，復位前后掌傾角、尺偏角比較見表1。

表1 復位前后掌傾角、 尺偏角比較

4.統計方法

配對t檢驗；①P＜0.01，與復位前掌傾角比較；②P＜0.01，與復位前尺偏角比較前后掌傾角數值的比較，t=-13.2，P＜0.01；復位前后尺偏角數值的比較，t=-17.9，P＜0.01。說明復位后掌傾角、尺偏角均得到較好地改善，無相關手術并發癥。

5.討論

橈骨遠端骨折是骨科臨床常見病，多因跌倒后手觸地所引發，而且隨著人口老齡化的進程，中老年性橈骨遠端骨折的發生率將進一步增加[7]。橈骨遠端C型骨折為復雜的關節內骨折，尤其是伴有骨質疏松癥的橈骨遠端C2、C3型復雜骨折的治療，暴力常導致關節面塌陷，出現橈骨遠端高度丟失，關節面塌陷不平，橈骨關節短縮可導致腕關節活動障礙及疼痛，且會使尺骨相對變長，形成下尺橈關節縱向脫位，明顯影響前臂的旋轉功能[8]，祖國醫學在治療橈骨遠端骨折方面有豐富的臨床經驗和良好的臨床效果，其具有簡單、輕便、經濟等特點的優勢使更多患者選擇。對于功能要求不高、經濟水平差、不能耐受手術甚至無法接受手術治療的老年患者，可以充分發揮中醫藥治療優勢，橈骨遠端及腕關節解剖特點是其關節面掌傾角10～15°、尺偏角20～25°，橈尺骨遠端高度差1.0～1.5cm，這種解剖結構與腕關節功能密切相關，中老年C型橈骨遠端骨折經手法整復比較難達到完全解剖復位，但只要復位后患者掌傾角和尺偏角恢復滿意，術后固定牢靠，橈骨遠端關節面塌陷小于5mm亦可視為復位成功[9]，我院為中西結合骨科醫院，手法復位及小夾板為我院特色，我們不主張首選用石膏托或管形固定中老年性橈骨遠端骨折，石膏固定缺點為不能根據患肢腫脹程度及時調整，固定過緊，造成血運障礙，嚴重者可能造成前臂筋膜間隔綜合征與壓瘡，一旦腫脹消退后，固定容易失效，往往容易造成骨折再移位，石膏透氣性差，容易出現瘙癢，甚至發臭，小夾板外固定存在諸多優勢，體現了“動靜結合”和“彈性固定”的理念，既保持了骨折的相對穩定性，又貫徹了功能活動的原則，有利于腕關節功能的恢復。固定方法簡單、靈活，安全可靠。容易推廣，腫脹的程度及時調整小夾板的松緊度，能很好的避免骨折再移位，本組45例患者經保守治療，優15例，良16例，可8例，差6例，優良率68.8%，復位前后比較前后掌傾角、尺偏角數值的比較均得到較好地改善，效果差的6例，主要因疼痛沒有堅持功能康復鍛煉，致使后期隨訪時功能差，積極早期功能鍛煉能達到良好的效果，早期功能鍛煉促進血腫吸收，松解肌肉粘連、促進關節功能恢復的作用，防止廢用性骨質疏松、增加骨量、改善骨密度和骨的力學特征[10]隨訪資料顯示橈骨遠端骨折后腕關節的功能和復位情況不成正相關，復位差的患者通過合理的功能鍛煉同樣可以達到很好的臨床效果[11]。

綜上所述，手法復位小夾板固定治療中老年C型橈骨遠端骨折是中醫的傳統療法，值得我們繼承和發揚。特別對于部分功能要求不高、經濟水平差、不能耐受手術或不愿意手術治療的老年患者橈骨遠端骨折的治療上，具有明顯的優勢，值得在臨床推廣和應用。此次研究不足之處在于缺乏臨床對照，期待以后進一步研究。

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