基層醫(yī)院CAP治療探討

駱建善 蔣小芬（通信作者）

（嘉興市秀洲區(qū)新塍醫(yī)院 浙江 嘉興 314015）

1.研究方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1月至12月我院CAP住院患者80例。

1.2 研究方法

1.2.1 將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，即頭孢曲松+阿奇霉素組，左氧氟沙星組，每組40例。

1.2.2 治療方法 頭孢曲松+阿奇霉素組給予頭孢曲松針（上海羅氏公司提供）2.0 g靜滴，1次/d，療程7～14d；阿奇霉素針（河南輔仁懷慶堂提供）0.5 g靜滴，1次/d，連續(xù)3d，停藥4天后給予阿奇霉素腸溶膠囊（浙江眾益公司提供）0.5 g口服，1次/d，連續(xù)3d。左氧氟沙星組給予左氧氟沙星針（浙江醫(yī)藥股份新昌制藥廠(chǎng)提供）0.5 g靜滴，1次/d，療程7～14d。兩組均酌情加用止咳祛痰及解熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察各組患者體溫、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、臨床癥狀（包括咳嗽、痰量、胸痛等）、體征（肺部啰音）等變化。用藥前后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、前降鈣素、肝腎功能、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血糖、心電圖、胸部CT及痰培養(yǎng)等檢查；觀察藥物不良反應(yīng)；干預(yù)前對(duì)各組進(jìn)行肺炎嚴(yán)重程度(pneumonia severity index,PSI)評(píng)分[2]。

1.2.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征完全恢復(fù)至正常，病原菌清除；顯效：病情明顯地恢復(fù)，病原菌已清除，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室3項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；進(jìn)步：病情好轉(zhuǎn)，病原菌、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；無(wú)效：用藥72h病情未有改善甚至加重。痊愈率加上顯效率即為總有效率。

2.結(jié)果

2.1 一般情況比較

每組均納入40例患者，觀察過(guò)程中有4例患者退出（2例病情加重，1例應(yīng)用頭孢曲松+阿奇霉素過(guò)程中出現(xiàn)全身皮疹，1例確診為肺結(jié)核），最終頭孢曲松+阿奇霉素組39例，左氧氟沙星組37例。兩組患者在性別、年齡、PSI評(píng)分等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組療效比較

兩組數(shù)據(jù)為單向有序的等級(jí)資料，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組療效比較

2.3 不良反應(yīng)

頭孢曲松+阿奇霉素組有3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1例因全身皮疹更換抗生素而退出；左氧氟沙星組有2例出現(xiàn)靜脈炎。除1例全身皮疹外兩組不良反應(yīng)均較輕，不影響治療，未出現(xiàn)與抗生素相關(guān)的肝腎功能及心電圖異常。

3.討論

CAP常見(jiàn)的病原菌是肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等，CAP經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)考慮是否需覆蓋上述病原菌。β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)以及呼吸喹諾酮類(lèi)兩種治療方案均能覆蓋所有上述常見(jiàn)病原體，是CAP指南推薦的常用方案。

肺炎鏈球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥情況日益惡化，導(dǎo)致呼吸喹諾酮在CAP治療中的地位顯著提高。最新的研究中發(fā)現(xiàn)，我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率在88.2%以上。頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌有較好的抗菌活性，但2013—2014年中國(guó)9城市10家二級(jí)醫(yī)院社區(qū)獲得性呼吸道感染中肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松的敏感度為63.5%，而對(duì)左氧氟沙星的敏感度為93.5%。對(duì)全國(guó)各地大型醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率為10.2%～18.5%，而對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為1.5%～2.6%。

因此，從以上兩個(gè)方面來(lái)看，在CAP的治療中，左氧氟沙星可能優(yōu)于頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素方案，本研究結(jié)果則支持了這一觀點(diǎn)，兩組療效比較具有顯著差異。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4):253-279.

[2]Fine MJ,Auble TE,Yealy DM,et al.A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.N Engl J Med,1997,336(4):243-250.