超聲引導下連續腰交感神經節阻滯治療下肢Buerger's病的頑固性疼痛的觀察

張鴻濱

黑龍江省雞東縣雞東鎮衛生院疼痛科，黑龍江雞東 158299

Buerger's病通常被稱為血栓閉塞性脈管炎，經常出現于小動脈中，造成靜脈及神經的慢性進行性節段性炎癥性血管損傷，病變遍布血管全層，進而造成管腔狹窄、閉塞。相關疼痛就屬神經病理性疼痛，前期通常以局部缺血和血管痙攣為首，通常是由動脈內膜發炎和血栓造成閉塞來引發缺血性疼痛，主要特征為間歇性跛行、動脈閉塞遠端肢體皮膚溫度降低、靜息痛，嚴重的肢端就會發生潰瘍和壞疽并且無法愈合，造成長期性功能障礙或肢體“壞死”，乃至死亡，病因迄今尚不明確[1]。臨床中應用藥物治療往往達不到最佳療效。下肢血管閉塞性疾病是造成老年人死亡及預后不良的主要標準。該研究選取2014年4月—2015年3月收治的50例患者為研究對象，在超聲定位實時圖像引導下，使用連續腰交感神經節阻滯技術治療下肢Buerger's 病的頑固性疼痛，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究獲得該院醫學倫理委員會批準，經治療前和患者及家屬簽訂知情同意書。選取該院收治的50例Buerger's患者，年齡處于34～74歲，VAS評分處于7～10分。全部病例均經下肢三維彩色多普勒確診。臨床的主要特征就是間歇性跛行、靜息痛、肢端潰瘍、痛覺過敏、動脈搏動削弱或消散，口服鎮痛藥治療效果較差。患者均無心臟腦腎嚴重疾病，呈凝血的時間都正常，根據不同的治療方案，按照隨機分組法均分為對照組和觀察組各25例，觀察組采取超聲引導下實施連續腰交感神經節阻滯治療，對照組采用抗驚厥、抗抑郁藥物治療。

1.2 治療方法

觀察組采取相應的便攜式彩色二維超聲儀 (MicroMAXX，SOnoSite公司)進行定位，頻率達到7.5 MHz的凸陣探頭，深度調整到7～10 cm，是皮膚經涂抹滅菌后的耦合劑，按照超聲探頭和脊柱的關系，應用相關的橫截面和縱截面表示。橫截面為：在L1、L2橫突上面將超聲探頭和脊柱的方位實施垂直放置，將探頭的一端放于脊柱正中，探頭應同時向探頭和探尾移動，能取得低位胸椎和上位腰椎區域的影像，上端肌肉為豎脊肌，向外偏移的則為腰方肌，腰大肌的內部低回聲區域為椎體。縱截面為：超聲探頭距離脊柱中線大概為 3～4 cm，L1、L2、L3 橫突呈“城垛樣”影像[2]。 擇取左側腰交感神經節為進針目標靶點，對L1、L2的橫截水平實施定位，并截取相關的橫截面圖像，采用15 cm長、21G的PCT穿刺針和皮膚呈45°角，并且從探頭的外部端進針，偏向L2椎體進針，進針大概有4.5 cm就能達到骨質，而后調節方位針尖滑過椎體，再向L2椎體外部進針2.5 cm，同時就能明確的見到 L2椎體旁腹主動脈博影像，經皮穿刺路徑總長達到7.0 cm，實施回抽無血無液，并且緩慢靜注1%利多卡因合劑5.0 mL，按照回聲就能夠看見L2椎體和豎脊肌之間不規則的低回聲區，周邊有一定的高回聲暈圍繞，同時患者自身感覺到下肢熱感，疼痛得以緩解，通過穿刺針植入一次性硬膜外導管，管深達到3 cm，并在超聲下查看導管位置滿意度，回抽無血，將導管縫合起來固定在皮膚內，使用無菌敷料進行覆蓋，采用一次性電子輸注泵(0.15%羅哌卡因250 mL)，2 mL/h接連輸注，每次增加0.5 mL，進行穿刺時監測HR、NIBP、ECG、SpO2等相關生命體征[3]。觀察20 min，患者未發生不良情況就返回病房。保存導管2周，根據患者的實際用藥情況，轉換同種配方的電子泵。并按時更換敷料，確保干燥無菌。對照組擇取加巴噴丁0.3 g進行口服，3次/d，選取阿米替林25 mg，每晚睡前服用1次，甲鈷胺片0.5 mg，3次/d，2周為1個療程。

1.3 觀察指標

對治療前和治療2周后的全部患者行疼痛VAS評分進行觀察記錄，挑選患肢下肢脛為測量點，采用醫用紅外線測溫儀監測患肢皮膚溫度。并查看有沒有血管神經和臟器損傷、感覺異常、惡心嘔吐、運動消退、共濟失調、視物模糊等不良情況發生率。

1.4 統計方法

此次研究對全部患兒的資料都使用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，其中相應的計量資料使用（±s）進行描述，組間比較使用t進行檢驗，VAS評分對比使用Wilc-oxon符號秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療2周后，觀察組VAS評分顯著低于對照組，患肢皮膚溫度顯著高于對照組，兩組VAS評分和患肢皮膚溫度差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分和下肢皮膚溫度的變化(±s)

表1 兩組治療前后VAS評分和下肢皮膚溫度的變化(±s)

指標 組別 治療前 治療2周后VAS評分(分)患肢皮膚溫度(℃)觀察組（n=25）對照組（n=25）觀察組（n=25）對照組（n=25）8.17±1.62 8.12±1.33 33.10±1.12 33.10±1.30 2.25±0.87 6.65±1.44 35.31±1.01 33.30±1.20

3 討論

Buerger's病病因極為復雜。現階段臨床除使用藥物治療外，還可使用阻滯交感神經治療Buerger's病，但并不僅是依靠阻隔疼痛的傳導通路去達到，主要還是經過阻隔交感神經、有效延緩血管痙攣、促進側肢血管形成和肢體血液循環、提升機體平衡，進而發揮積極作用。經研究表明[4]，使用連續腰交感神經阻滯治療能夠有效緩解下肢Buerger's病的頑固性疼痛，效果極為顯著。但是傳統的腰交感神經阻滯通常經過盲探式或者CT影像下實施，但是此種方法有諸多的不足，前者失敗率高，并發癥多；后者則對人體產生較大的放射性傷害。經該研究結果顯示，采用超聲引導下連續腰交感神經節阻滯治療下肢Buerger's病，能有效增強穿刺和置管成功率，降低病發癥相關的傷害。

綜上所述，采用超聲引導下連續腰交感神經阻滯能有效提升穿刺成功率，降低并發癥，有極好的鎮痛效果，值得在臨床中推廣普及。